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Etes-vous sujet à prendre du poids et est-ce que vous pourriez augmenter votre énergie ?
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Etes-vous
Une Femme
Un Homme
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Avez-vous déjà fait des régimes ?
OUI
Non
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Si oui combien ?
1
2
3
4
5
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Avez-vous repris le poids perdu ?
OUI
Non
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Est-ce que vos émotions peuvent vous faire prendre du poids ?
Oui
Non
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Faites-vous 3 repas par jour ?
oui
Non
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Grignotez-vous dans la journée ?
oui
Non
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Combien d'eau buvez-vous par jour ?
Moins d'1 litre
Entre 1litre et 1.5 litre
Plus d'1.5 litre
Pensez-vous que votre structure de repas soit bonne ?
Oui
Non
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Quelles serait la structure de votre petit déjeuner
Je n 'en prends pas
Un café
Tartine pain blanc, beurre, confiture, une boisson chaude
Gâteau ou viennoiseries diverses, boisson chaude
Pains spéciaux ou céréales, 1 fruit ou jus de fruit, un yahourt, une boisson chaude
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Quelle serait la structure de votre Déjeuner
Manger sur le pousse
Plat unique
Plat / dessert
Entrée /plat /dessert
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Quelle serait la structure de votre Diner
Manger sur le pousse
Plat unique
Plat / dessert
Entrée /plat /dessert
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Comment déterminez-vous la qualité nutritionnel de vos repas ?
Pas bonne du tout
1
2
3
4
5
Rien à changer
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Vous-êtes plus
Plats préparés ( par manque de temps)
Plats préparés le midi ou sandwich et le soir vous cuisinez
Vous cuisinez pour les deux repas
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Quelle est la durée de votre petit-déjeuner
5 min ou je le saute je préfère dormir
10 à 15 minutes
Plus de 15 minutes j'aime prendre le temps le matin
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Quelle est la durée de votre Déjeuner
5 min ou je le saute car pas le temps
10 à 15 minutes
Plus de 15 minutes j'aime prendre le temps le matin
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Quelle est la durée de votre Diner
Cela m'arrive de le sauter
15 à 20 minutes
J'aime prendre le temps le soir
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Est-ce que vos quantités lors des repas est bien répartie dans votre journée ?
Oui
Non
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A quoi ressemble la répartition de votre plat de principale
Je n 'ai aucune répartition, je mets ce qu'il vient peut importe les aliments
Je mets essentiellement des féculents (je n 'aime pas trop les légumes) et ma viande ou poisson
Je mets environ la moitier de mon assiette de légumes et de la viande ou poisson
J'essaie de répartir entre légumes, féculents, viande ou poisson
Je ne mange pas de viande donc c'est légumineuses et céréales
Je ne mange pas de viande donc c'est beaucoup de légumes et un peu de légumineuses et céréales
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Quel repas mangez-vous le plus ?
Choose
Le matin
Le midi
Le soir
Entre les repas
Consommez-vous du sucre
Un peu
Moyen
Beaucoup
Vous levez-vous le matin en pleine forme ?
Oui
Non
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Etes-vous fatigué ou avez-vous des coup de fatigue durant la journée ?
Oui
Non
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Avez-vous un activité physique ou sportive régulière par semaine ? si oui combien de fois ?
1 fois
2 Fois
3 fois et +
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Comment détermineriez-vous votre énergie ?
Epuisé
1
2
3
4
5
Très grande forme
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Aimeriez- vous avoir une personne qui vous permette de vous guidez et répondre à toutes vos problématiques ?
Oui
Non
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Est-ce que le fait d'être avec des personnes ayant le même objectif vous aiderez?
Pas du tout
1
2
3
4
5
Enormément
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Est-ce que si je vous disais qu'ensemble nous pouvons atteindre votre objectif seriez-vous prêt(e) à me suivre ?
Oui
Non
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