🍒베리환 처방 설문지

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🍒베리환 처방 설문지_여의도점

안녕하세요! 건강한 삶을 응원하는 터한의원입니다.

본 설문지는 터한의원의 다이어트 전문한의약품 베리환에 대해 문의 주신 환자분들을 위한 비대면 진료 설문지로, 담당 원장님과 처방을 위한 전화 상담 전 보다 정확한 진료를 위해 사용됩니다. 잘 모르시는 부분은 비워두셔도 좋으며, 여러 항목이 해당될 경우에는 중복 선택 가능합니다.

자, 그럼 시작해볼까요?💪

성함(실명)
*

연락처 *

전화 상담 받으실 번호를 적어주세요.

성별 *

생년월일 *

YYYY

키 *

체중 *

살면서 겪은 최고 체중은 몇 kg인가요? 언제인가요? *

20대 이후 가장 살이 쪘을 때의 체중과, 당시의 나이를 적어주세요.

체중 설정값을 알기 위한 질문입니다. 체중 설정값(set-point)이란 어지간해서는 변하지 않는 나의 고정 몸무게 범위를 의미합니다. 터한의원의 다이어트는 체중 설정값을 내리는 것을 목표로 합니다. 따라서 현재 환자분의 체중 설정값을 알아두면, 앞으로 우리가 얼마나 뺄 수 있을지도 예측해 볼 수 있겠지요! 🤓

최저 체중은 몇 kg였나요? 언제인가요? *

20대 이후 최저 체중과, 당시 나이를 적어주세요.

이번 다이어트로 목표하는 체중은 몇 kg인가요? *

목표로 하는 체중의 절대값(예: 50kg)을 적어주세요.

다이어트 경험 *

중복 선택 가능합니다. 기존에 해보셨던 다이어트 경험을 모두 선택해주세요.

없음

운동

셀프 식단 관리

한방치료 (한약, 침)

양방치료 (식욕억제제)

보조식품

기타

Required

현재 복용하고 계신 약이 있나요? *

예

아니오

있다면 어떤 약인가요?

앓고 계신 질환이 있으신가요?

(예: 갑상선기능저하증, 갑상선기능항진증, 다낭성난소증후군, 당뇨, 녹내장, 고혈압, 심장질환 등)

소화는 어떠세요? *

🖐여기서부터는 평소 몸 상태를 파악하기 위한 항목입니다. 중복 선택 가능합니다.

문제 없다

더부룩하다

속이 쓰리다

자주 체한다

명치가 아프다

배꼽 주변이 딱딱하고 아프다

Required

평소 식사는 어떻게 하시나요? *

일반적인 평균 식사량은 하루 세 끼이며, 한 끼 기준 밥 한 공기 또는 김밥 한 줄~한 줄 반 정도 입니다. 식사량 외 아래 특이 사항에도 해당하는 부분이 있으시다면 편하게 체크해주세요!

남들보다 적게 먹는다

남들처럼 먹는다

남들보다 많이 먹는다

편식이 심하다

스트레스 받으면 폭식한다

군것질을 좋아한다

간식을 많이 먹는다

술을 자주 마시고, 안주를 많이 먹는다

야식이 잦다

Required

수면은 어떠신가요? *

잠은 다이어트에 있어서 매우 중요합니다. 🌜수면시 나오는 멜라토닌이라는 호르몬은 체중 설정값을 낮추는 데 도움을 주거든요! 만일 수면에 문제가 있다면 개선 치료가 병행될 수 있으므로, 꼼꼼히 선택해주세요. 중복 선택 가능합니다.

문제없이 잘 잔다

잠들기가 어렵다

자주 깬다

꿈을 많이 꾼다

아침에 일어나기 어렵다

잠이 안와서 가끔 약을 먹는다

약 없이는 잠들기 어렵다

Required

커피는 잘 드시나요? *

교감신경 긴장을 확인하기 위한 항목입니다. 중복 선택 가능합니다.

안 마신다

하루 한 잔 정도 마신다

하루 두 잔 이상 마신다

마시면 두근거린다

마시면 잠이 안온다

마시면 메스껍다

마시면 손이 떨린다

Required

대변은 얼마마다 어떻게 보시나요? *

노폐물 배출 또한 다이어트에서 매우 중요한 항목입니다. 복부 지방을 빼려면 평상시 장의 움직임이 편안하고, 건강하게 배출이 되어야 합니다. 🌿 만일 변비가 심할 경우 원장님과의 상담을 통해 개선 치료를 병행할 수 있습니다. 해당하는 횟수와, 양상 두가지에 체크해주세요.

하루 1회

하루 2~3회 이상

하루 3~5회 이상

2일에 1회

3~5일에 1회

5~7일에 1회

7일 이상 1회

쾌변

잦은 설사

잦은 변비

Required

평상시 몸 상태에 해당하는 것을 모두 체크해주세요

추가적으로 담당 원장님이 진료에 참고할 내용입니다. 해당되는 사항에 모두 체크해주세요.

피로하다

생리통이 심하다

손발이 차다

다리가 붓는다

얼굴이 붓는다

수고하셨습니다! 상담은 언제 하는 게 편하신가요? *

가장 편한 시간을 말씀해주시면 해당 시간에 전화 상담을 예약해 드리겠습니다. 상담은 공휴일과 주말을 포함한 365일 가능하며, 이전 상담이 길어질 경우 시간은 10~20분 정도의 차이는 생길 수 있음 양해 부탁드립니다.

상담 가능 시간

평일 : 10시~13시, 15시~21시

주말 : 10시~13시, 15시~17시

Time

혹시 추가적으로 상담 받고 싶거나, 궁금하신 점이 있으신가요?

감사합니다!

베리환은 유기농 약재로 처방된 전문 한의약품으로, 체지방 연소, 대사 활성화, 노폐물 배출의 효능으로 체중 설정값을 효과적으로 낮추어 힘들지 않은 체중 감량을 가능하게 합니다. 한 달 뒤의 내가 궁금하지 않으신가요? 우리 한 번 화이팅 해봅시다!

letsgoteo.com

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