日本医療安全学会オンライン届出(入退会、変更)

  (入会申請の場合) ご申請後に、入会審査の結果を通知しますのでその後にお振込ください。
  (学会定款11条)  会員はいつでも退会することができる。ただし、理由を付した退会届を1ヶ月以上前までに本会事務局に提出しなければならない。

(会員登録専用の問い合わせメールアドレス) regist@jpscs.org
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ご用件 *
【変更・退会の方】会員番号
お名前 *
苗字と名前の間は、全角1文字分開けてください。(例)安全 太郎
ふりがな *
苗字と名前の間は、全角1文字分開けてください。(例)あんぜん たろう
勤務先・部署 *
自宅の場合は(自宅)と明記してください。
勤務先住所 *
自宅を届ける場合は(自宅)と明記してください。
メールアドレス *
携帯アドレス以外のものをご記入ください。
電話番号 *
番号に"-"(ハイフン)をお付けください。(例)012-345-6789
Fax番号
番号に"-"(ハイフン)をお付けください。(例)012-345-6789
機関誌印刷物の 年間購読希望 の有無 *
医療の資格 *
職位 *
学生の場合は在学期間をご記入ください。(例)2021年度卒業予定
決済方法 *
ご意見・ご質問等ございましたらご記入ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy