(หลังฉีดครบ 7 วัน)รายงานผลข้างเคียงของวัคซีนในนักเรียน
รายงานอาการไม่พึงประสงค์จากวัคซีนโดยนักเรียน
เฝ้าระวังโดยกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข
Sign in to Google to save your progress. Learn more
จังหวัดที่ตั้งของโรงเรียน *
ชื่อโรงเรียน *
เลขบัตรประชาชนของนักเรียน *
หากไม่มีเลขบัตรประชาชน ให้ใช้เลขที่ลงทะเบียนใน MOPH-IC หรือ Co-vaccine
อายุ *
(จำนวนปีเต็ม)
เพศ *
โรคประจำตัว (ที่ได้รับการวินิฉัยโดยแพทย์แล้ว) *
*** มีโรคประจำตัวที่ได้รับการวินิฉัยโดยแพทย์แล้วโปรดระบุ
ระดับชั้นเรียน *
วัคซีนที่ได้รับล่าสุด *
วันที่ได้รับวัคซีน *
MM
/
DD
/
YYYY
หลังฉีดวัคซีนครบ 7 วัน วันนี้มีอาการดังต่อไปนี้หรือไม่ อย่างไร *
Required
วันแรกที่เกิดอาการ
MM
/
DD
/
YYYY
ได้พบแพทย์แล้วหรือไม่
Clear selection
ต้องการให้ทีมคุณหมอติดต่อกลับหรือไม่ *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms