JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
風邪・嘔吐下痢症状の問診（電話）
以下の問診にご回答お願いします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
このフォームは当院定期通院中の患者様とそのご家族様のみご利用ください。診察券の番号を入力ください。
*
Your answer
お名前
*
Your answer
お名前のふりがな
*
Your answer
性別
*
男
女
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
住所
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
お薬を受け取る薬局
*
マツモトキヨシ本郷台駅前店：栄区小菅ヶ谷1-5-1：045-892-1130
共創未来本郷台駅前薬局：栄区小菅ヶ谷1-4-6：045-891-2330
共創未来本郷台薬局：栄区小菅ヶ谷1-15-2：045-894-3354
柏陽薬局：栄区柏陽20-3-102：045-893-9951
さかえ薬局：栄区桂町274-15：045-896-4566
さくら薬局本郷台店：栄区桂町279-11：045-891-1671
ひかり薬局本郷台店：栄区桂町296-2：045-891-8808
ユキ調剤薬局：栄区桂町158-6：045-894-3030
Other:
今回の症状は何月何日からですか？
*
MM
/
DD
/
YYYY
今回の最高の体温は？
*
Your answer
現在の体温は？
*
Your answer
どのような症状ですか？
*
発熱
鼻水
臭いや味の異常
のどの痛み
咳
痰
吐き気
吐いた
関節痛
症状は特になし
Other:
Required
希望されるお薬をチェックください。
*
熱や痛みの薬
鼻水・鼻詰まりの薬
のどの痛みの薬
トローチ
うがい薬
咳の薬
強めの咳の薬
痰の薬
吐気止めの薬
薬はいらない
コロナの薬（パキロビット、ラゲブリオ、ゾコーバ）
インフルエンザの薬（タミフルなど）
Other:
Required
アレルギーはありますか？なしの時はなしと書いてください。
*
Your answer
妊娠・授乳などはありますか？
*
妊娠中
授乳
どちらも当てはまらない
周囲に新型コロナウイルスの方はいらっしゃいますか？
*
いる
いない
わからない
Other:
新型コロナワクチン接種の状況は？
*
Choose
６回接種した。
5回接種した。
4回接種した。
３回接種した。
２回接種した。
１回接種した。
接種していない。
新型コロナウイルスの検査などは対面受診でないと施行することはできません。
*
了解しました。
保険自己負担分に加え、電話診療では事務手数料等が220円のご負担がございます。
*
了解しました。
その他、何かございましたらご記入ください。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
