Anonimna prijava simptoma uzrokovanih zagađenjem cementare u Puli

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Žućo, građanska inicijativa koja se bori radi boljitka zajednice, treba ponovo tvoj aktivan doprinos 💛

Ako živiš u Puli ili u okolici cementare te si primjetio neke od simptoma - bolesti, molimo te da ispunš ovaj kratak upitnik u nastavku.

* neophodno vrijeme 2 minute

Tvoja email adresa *

Spol *

Required

Godine *

Prijavljujem simptome - bolesti: *

iritacija dišnih puteva

pojačan kašalj

poteškoća s disanjem

bolovi u prsima

pogoršanje astmatičnih napada

učestala upala pluća

druge respiratorne smetnje

pogoršanje kardiovaskularnih problema

druge kardiovaskularne smetnje

učestale glavobolje

učestale vrtoglavice

učestali gubitak svijesti

druge neurološke smetnje

osjećaj pečenja u očima

suzenje očiju

druge očne iritacije

tumor dišnih putova

tumor bubrega

tumor mjehura

tumor gastrointestinalnog trakta

drugi tumori

Other:

Required

Drugi simptomi - informacije

Nalazim se na udaljenosti od cementare

unutar 500 metara

unutar 1 kilometra

unutar 3 kilometra

unutar 5 kilometra

više od 5 kilometra

Nalazim se na strani svijeta od cementare

Sjeverno

Južno

Zapadno

Istočno

Clear selection

Privola *

Dajem suglasnost Žući da moje podatke koristi isključivo radi izrade statistike te analize simptoma uvjetovanih zagađenjem cementare u Puli.

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms