Форма реєстрації учасника

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Для участі в он-лайн зустрічах психологічної доомоги

Email *

Прізвище, Ім'я *

Ваш вік *

Місто, в якому Ви живете *

Номер телефона *

Чи стикалися ви в своєму житті з ситуаціями домашнього насильства? *

Фізичне насильство (побої і т.ін.)

Економічне насильство (позбавлення коштів, контроль за витратами і т.ін.)

Сексуальне насильство (примушування до сексу і т.ін.)

Психологічне насильство (словесні образи, ігнорування потреб і т.ін.)

Required

Чи актуальна в вашому житті тема конфліктів? (в сім'ї, з подругами, з сусідами, зі спеціалістами структур і т.ін.?Оберіть актуальне число на шкалі, де 0 – зовсім не актуально, 10 – дуже актуально. *

Визначте актуальні проблеми, що вас турбують, або з якими ви стикаєтесь в своєму житті: *

Стрес

Конфлікти

Відсутність взаєморозуміння з близькими

Самотність

Невпевненість в собі

Маєте часто пригнічений та поганий настрій

Ускладнення з прийняттям рішень

Втрата близької людини, або матеріальна чи фінансова втрата

Хвороби ваші чи ваших близьких

Відсутність соціальної підтримки

Втрата сенсу життя

Складності в адаптації до нового статусу в разі виходу на пенсію

Required

Куди Вам буде зручно отримати лінк-повідомлення на зустріч (телефон, ел.пошта, вайбер) *

Заповнюючи, та надсилаючи цю анкету , я погоджуюся на використання моїх контактних даних - номеру телефону, ел.адреси, ПІБ. Тим самим прошу записати мене на психологічні зустрічі . Підтверджую, що не маю психіатричних діагнозів, маю бажання і можливість виходити на зв'язок в призначений час за допомогою мережі Інтернет. Зобов'язуюсь поважати інших учасників групи, зберігати конфіденційність інформації (не розголошувати почуте від інших учасників групи), також зобов'язуюсь дотримуватись тих правил групи, які будуть сформульовані на першій зустрічі мною та іншими учасниками групи. *

Да

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms