Evaluación de la niñez temprana
Formulario de: PERMISO, CONSENTIMIENTO PARA DIVULGAR INFORMACIÓN, Y HISTORIAL DE SALUD DEL NIÑO
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INFORMACIÓN GENERAL
El padre, la madre o el tutor del menor debe llenar el formulario de inscripción.
Esta evaluación incluye:
• Revisión del registro de vacunas de su hijo
• Revisión del crecimiento de su hijo, como altura y peso
• Pruebas para posibles problemas auditivos y para la salud ocular, incluyendo que tan bien que su hijo puede ver
• Revisión del desarrollo de su hijo
• Información sobre atención médica y seguro de salud de su hijo
• Revisión de cualquier otro factor que pueda interferir con la salud, crecimiento, desarrollo, o aprendizaje de su hijo
• Su reporte del crecimiento y aprendizaje de su hijo
• Información sobre los recursos y programas comunitarios basados en las necesidades de su hijo o familia

Esta evaluación no reemplaza el cuidado de su médico o dentista.

¿Cuál es el apellido legal completo del menor? *
¿Cuál es el primer y segundo nombre legal completo del menor? *
¿Cuál es el apodo u otro nombre del menor? (Primer nombre, Segundo nombre, Apellido):
¿Cuál es la fecha de nacimiento del menor? *
MM
/
DD
/
YYYY
¿Cuál es el género del menor? *
Nombre del Padre/Madre/Tutor (1) *
Dirección/P.O.Box del Padre/Madre/Tutor (1) *
Ciudad, Estado, Cód. postal del Padre/Madre/Tutor (1) *
Teléfono del Padre/Madre/Tutor (1) *
Nombre del Padre/Madre/Tutor (2) *
Dirección/P.O.Box del Padre/Madre/Tutor (2) [Puede escribir "misma"] *
Ciudad, Estado, Cód. postal del Padre/Madre/Tutor (2) [Puede escribir "misma"] *
Teléfono del Padre/Madre/Tutor (2) *
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