Опитувальник для батьків або осіб, які їх замінюють, учня/учениці про самопочуття дитини з метою протидії поширенню гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом
Заповнюється на початку навчального року/чверті
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Вкажіть прізвще та ім'я учня (учениці) *
Вкажіть дату народження учня (учениці) *
MM
/
DD
/
YYYY
Вкажіть клас *
Чи наявні у дитини наступні симптоми? *
Підвищена температура тіла
Задишка, лихоманка
Кашель, сухий кашель
Нічого з переліченого
Інше
Рядок 1
Чи звертались Ви з дитиною до лікаря з приводу симптомів, зазначених у попередньому запитанні? *
Чи робили дитині тест на коронавірус за останні 10 днів? *
Якщо в попередньому запитанні Ви відповіли так, то додайте дату проведення тесту.
Чи перебувала дитина в контакті з хворими на коронавірус? *
Якщо в попередньому питанні Ви відповіли  - так, то скільки днів минуло з останнього контакту?
Чи відвідували Ви за останні 14 днів країни/області з "червоного" рівня епідеміологічної небезпеки? *
Прізвище та ім'я Вашого сімейного лікаря.   *
Ознайомлений з тим, що кожного дня перед початком навчальний занять дитині необхідно вимірювати температуру вдома. У разі підвищення температури та/або ознак ГРВ  повідомлятиму класному керівнику.   *
Згоден на обробку персональних даних, погоджуюсь *
Прізвище, ім’я, по батькові особи, яка заповнювала опитувальник *
 Контактний номер телефону батьків *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Гімназія Введенська №107. Report Abuse
Google Forms