Группа взаимопомощи "Чудо-мама"
Эта анкета создана для всех, кто желает принимать участие в группе взаимопомощи. Группы проходят ОНЛАЙН, каждый вторник в 16:00, среду в 16-00, четверг 15-00, пятницу в 12-00, воскресенье в 11-00. После заполнения анкеты с вами свяжется консультант, чтобы подтвердить ваше участие. Мы рады, что вы с нами!
Федеральный округ *
Регион *
Фамилия Имя *
Адрес электронной почты? *
Номер телефона? *
Если у вас двое и более детей, то можете написать их параметры через "и" или запятую
На каком сроке родился ваш ребенок? *
Вес и рост при рождении? *
Оцените свое психо-эмоциональное состояние на данный момент *
Негативное состояние
Позитивное состояние
Оцените, насколько вы пережили ситуацию, связанную с рождением недоношенного ребенка. *
Совсем не пережил
Полностью пережил
Что Вы ожидаете от группы? *
Я даю свое согласие на обработку персональных данных Благотворительному фонду помощи недоношенным детям «Право на чудо» *
必填
*В соответствии с Федеральным законом No152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О защите персональных данных» настоящим я даю некоммерческой организации Благотворительный фонд помощи недоношенным детям «Право на чудо» (место нахождения:107023, Москва, ул. Суворовская, 12-9) свое согласие на сбор, обработку и хранение моих персональных данных, перечень которых приведён выше, без права передачи третьим лицам. Цель обработки персональных данных: поддержка и информирование по теме недоношенности, а также о деятельности и проектах Благотворительного фонда «Право на чудо». Я могу отозвать согласие на обработку персональных данных, а также разрешения на коммуникации по указанным мною контактным данным, письменно уведомив об этом Благотворительный фонд «Право на чудо».
提交
清除表單
請勿利用 Google 表單送出密碼。
Google 並未認可或建立這項內容。 檢舉濫用情形 - 服務條款 - 隱私權政策
Google 表單