School Volunteer Application Form :: Formulario de Solicitud de Voluntariado Escolar
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Last, First, Middle  ::  Ultimo, Primero, Medio                                                                                                                                                                           *
Residence Address (street, city, state, zip) :: Dirección de residencia (calle, ciudad, estado, código postal) *
Home Telephone :: Teléfono de casa *
Work or Mobile Telephone :: Teléfono de trabajo o móvil *
Emergency Contact Name and Phone :: Nombre y teléfono del contacto de emergencia *
Health Insurer and Policy # :: Asegurador de salud y número de póliza *
Date of Birth :: Fecha De Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
CA Driver’s License or ID Card :: Licencia de Conducir o Tarjeta de Identificación de CA *
Length of residence in county (years and months) :: Tiempo de residencia en el condado (años y meses) *
Previous Address (if less than 5 years) ;; Dirección anterior (si tiene menos de 5 años)
Physical Limitations? :: Limitaciones físicas? *
If yes to question above (Physical Limitations), explain :: En caso afirmativo a la pregunta anterior (Limitaciones físicas), explique
Relationship to any staff member(s) at school? :: ¿Relación con algún miembro del personal en la escuela? *
Name of staff member you have a relationship with :: Nombre del miembro del personal con el que tiene una relación
Languages Spoken  ::  Idiomas hablados *
Do you have children or grandchildren in BMA? :: ¿Tiene hijos o nietos en BMA? *
Name of child or grandchild, grade level, and teacher :: Nombre del hijo o nieto, nivel de grado y maestro
Name of child or grandchild, grade level, and teacher :: Nombre del hijo o nieto, nivel de grado y maestro
Name of child or grandchild, grade level, and teacher :: Nombre del hijo o nieto, nivel de grado y maestro
Name of child or grandchild, grade level, and teacher :: Nombre del hijo o nieto, nivel de grado y maestro
Have you EVER been convicted of any sex offense for which you must register with any Law Enforcement Agency pursuant to Penal Code Section 290?  :: ¿ALGUNA VEZ ha sido condenado por algún delito sexual por el cual deba registrarse con cualquier Agencia de Aplicación de la Ley de conformidad con la Sección 290 del Código Penal?
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Do you have any criminal charges pending against you? :: ¿Tiene algún cargo penal pendiente en su contra? *
If yes to questions above (pending criminal charges), please list :: Si respondió sí a las preguntas anteriores (pendiente de cargos penales), enumere
Have you ever been convicted of a felony? :: ¿Alguna vez has sido condenado por un delito grave? *
If yes to questions above (convicted of a felony), please list :: Si respondió sí a las preguntas anteriores (condenado por un delito grave), enumere
Have you ever been convicted of a sex or drug-related offense or crime violence? :: ¿Alguna vez ha sido condenado por un delito sexual o relacionado con drogas o violencia criminal? *
Mental Health License or Credential? :: ¿Licencia o Credencial de Salud Mental? *
If yes to questions above (license or credential), please provide # :: Si respondió sí a las preguntas anteriores (licencia o credencial), proporcione #
I certify under penalty of perjury that the foregoing statements are true and complete, and I authorize Bella Mente Academies to complete a background check as a condition of school volunteer service, as provided by the California Education Code 45125.5  ::  Certifico bajo pena de perjurio que las declaraciones anteriores son verdaderas y completas, y autorizo ​​a Bella Mente Academies a completar una verificación de antecedentes como condición para el servicio voluntario escolar, según lo dispuesto por el Código de Educación de California 45125.5
I certify under penalty of perjury that the foregoing statements are true and complete, and I authorize Bella Mente Academies to complete a background check as a condition of school volunteer service, as provided by the California Education Code 45125.5  ::  Certifico bajo pena de perjurio que las declaraciones anteriores son verdaderas y completas, y autorizo ​​a Bella Mente Academies a completar una verificación de antecedentes como condición para el servicio voluntario escolar, según lo dispuesto por el Código de Educación de California 45125.5
I certify under penalty of perjury that the foregoing statements are true and complete, and I authorize Bella Mente Academies to complete a background check as a condition of school volunteer service, as provided by the California Education Code 45125.5  ::  Certifico bajo pena de perjurio que las declaraciones anteriores son verdaderas y completas, y autorizo ​​a Bella Mente Academies a completar una verificación de antecedentes como condición para el servicio voluntario escolar, según lo dispuesto por el Código de Educación de California 45125.5
I understand that I will not receive any compensation or salary, or any other health or retirement benefits, or workers’ compensation insurance coverage during this volunteer assignment. I agree to waive all claims against the Bella Mente Academies and hold the Bella Mente Academies, its officers, agents, employees, authorizer, and volunteers harmless from any and all liability or claims which may arise out of or in connection with my participation in this volunteer activity.   ::   Entiendo que no recibiré ninguna compensación o salario, ni ningún otro beneficio de salud o jubilación, ni cobertura de seguro de compensación laboral durante esta asignación voluntaria. Acepto renunciar a todos los reclamos contra Bella Mente Academies y eximir a Bella Mente Academies, sus funcionarios, agentes, empleados, autorizadores y voluntarios de cualquier responsabilidad o reclamo que pueda surgir de mi participación en este actividad voluntaria.
In the event of illness or injury, I do hereby consent to whatever x-ray examination, anesthetic, medical, surgical or dental diagnosis or treatment and hospital care and emergency transportation considered necessary in the best judgment of the attending physician, surgeon, or dentist and performed under the supervision of a member of the medical staff of the hospital or facility furnishing medical or dental services.  ::  En caso de enfermedad o lesión, por la presente doy mi consentimiento para cualquier examen de rayos X, anestesia, diagnóstico o tratamiento médico, quirúrgico o dental y atención hospitalaria y transporte de emergencia que se considere necesario a juicio del médico, cirujano o dentista tratante. y realizado bajo la supervisión de un miembro del personal médico del hospital o centro que brinda servicios médicos o dentales.
I consent to the use of electronic signature :: Doy mi consentimiento para el uso de firma electrónicas  ::  Doy mi consentimiento para el uso de firma electrónica :: Doy mi consentimiento para el uso de firma electrónicas *
Parent/Guardian Signature :: Firma del Padre / Tutor *
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