ลงทะเบียนเข้าร่วมการประชุมชี้แจงแนวทางการขับเคลื่อนนโยบายรัฐบาลเพื่อยกระดับบัตร 30 บาท รักษาทุกโรค ภายใต้โครงการ “บัตรประชาชนใบเดียว รักษาได้ทุกที่” ระยะที่ 3  (จังหวัด กำแพงเพชร-พิจิตร-อุทัยธานี-ชัยนาท)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
จังหวัด  *
ประเภทสถานประกอบการ/หน่วยงาน 
 *
ชื่อคลินิก/ร้านยา/หน่วยงาน 
 *
ข้อมูลผู้เข้าร่วมประชุม
กรุณากรอกข้อมูลในช่อง
ชื่อ-นามสกุล
 *
ตำแหน่ง
 *
เบอร์โทรศัพท์
 *

ID Line

 *

E-mail

 *

ที่อยู่สำหรับจัดส่งเอกสาร

 *

ความประสงค์เข้าร่วมเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 

 *

สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่

ผู้ประสานงาน :  นางอารีรัตน์ ฟองทอง  มือถือ 098-2797672 (คลินิก)

                          นายสราชัย สุขประสงค์  มือถือ 085-4875034 (ร้านยา)

 ขอบคุณค่ะ

Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms