Charla Violencia en el Pololeo, comuna de Calle Larga
El siguiente cuestionario es realizado por el Programa de Prevención en Violencia Contra las Mujeres de la provincia de Los Andes, el cual pertenece al Servicio Nacional de la Mujer y la Equidad de Género (SERNAMEG) y es ejecutado por la Delegación Presidencial Provincial de Los Andes.
La información entregada es confidencial y es utilizada como forma de registro para el servicio.
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Nombres *
Primer apellido *
Segundo Apellido *
Tipo de documento de identidad *
N° de documento (RUN) *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Edad *
Teléfono de contacto
Correo electrónico *
Comuna a la que pertenece *
Dirección *
Pertenece a un pueblo indígena *
Si tu respuesta es sí, ¿ a cuál pueblo indígena perteneces?
Identidad de género *
Indique si se considera afrodescendiente *
Indique si se encuentra en situación de discapacidad *
Indique ¿ Cuál es la causa principal de su situación de discapacidad?
¿ Cuál es su situación laboral? *
Indique el nivel de escolaridad alcanzado *
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