Formulário de Submissão

1. Identificação do Investigador Administrador do Projeto:

Nome: *

Instituições e respetivos departamentos, laboratórios ou serviços onde o projeto se efetua: *

Contacto telefónico: *

Email: *

2. Lista de Colaboradores, incluindo investigadores (Nome, Título, Função, Local onde desempenha as funções, Tarefas desempenhadas no projeto): *

3. Identificação do Projeto (Título): *

4. Fonte(s) de financiamento do Projeto:

5. Autorizações/Pareceres para o projeto:

Requerido:

Obtido:

INFARMED

Comissão Nacional de Proteção de Dados

Entidades detentoras dos arquivos

Entidades Oficiais às quais são devidas autorizações relacionadas com o projeto incluindo a Direção Geral de Veterinária

Entidades de Proteção dos Animais

Não Aplicável

No caso de ter requerido uma autorização/parecer para o projeto e selecionado pelo menos uma das opções da pergunta anterior, indique pf a(s) data(s) em que foi/foram obtido(s):

6. Objetivo principal do projeto: *

7. Duração prevista do estudo/projeto: *

8. Descrição sumária do Programa de Investigação: *

9. Conhecimentos científicos prévios de sustentação ao Projeto (incluindo referências bibliográficas): *

10. Preocupações éticas, identificação e caracterização da amostra (Indicação dos benefícios em conhecimentos científicos que são esperados dos estudos e o seu significado, riscos de lesões e mal-estar que podem atingir os participantes. Qual a avaliação que o proponente do projeto faz da relação risco/benefício decorrente da experimentação que pretende efetuar. Identificação e caracterização da amostra: a) animais – ex: espécie, sexo, alterações genéticas ou b) humanos – saudáveis ou doentes): *

11. Indique os documentos, incluindo legislação e normas sobre princípios éticos, que foram a referência no desenho experimental do estudo (ex: AMM-Declaração de Helsínquia e respetivas emendas): *

12. Procedimento experimental e recolha de dados (Descrição da execução da experimentação, intervenções, métodos de medição, número de visitas, tempo necessário para cada ato, doses e modos de administração para eventuais fármacos, tamanho das amostras recolhidas, etc.): *

13. Complicações possíveis (ex: dor, indisposição, integridade) e medidas para as evitar ou corrigir: *

14. Resumo de resultados prévios de investigações em animais relevantes para o projeto ou justificação para se fazer a experimentação direta em humanos: *

15. Precise a experiência anterior (própria e/ou dos colaboradores) do uso da técnica ou tratamento (No caso de o Projeto ser o prosseguimento de um projeto anteriormente aprovado ou que envolva a mesma metodologia e/ou amostra, identifique-o. Mesmo tratando-se de experimentação exclusivamente animal deve ser prestada esta informação): *

16. Relação entre o Investigador e o participante do estudo:

Tipo(s) de relação

Médico-paciente

Docente-estudante

Patrão-empregado

Outra(s)

No caso de ter selecionado como tipo de relação: "Outra(s)" na pergunta anterior, pf especifique:

17. Seleção dos participantes (Indicação se os participantes são recrutados de estudos anteriores ou a decorrer. Indicação dos critérios de escolha - inclusão/exclusão): *

18. Inclusão dos participantes em vários estudos em simultâneo (Indicação dos títulos dos projetos, nomes dos investigadores administradores e indicação da aprovação dos estudos): *

19. Indicação das formas e registos dos controlos de saúde das pessoas participantes ou excluídas do estudo (Exames prévios antes da seleção, utilização e destino dos registos dos exames prévios. Inclusão na informação dada para a obtenção da “Declaração de Consentimento Informado”): *

20. Indicação das formas de registo dos resultados e das eventuais complicações (Garantia de confidencialidade, por exemplo, no tratamento informático dos resultados ou de gravações de vídeo. Codificação dos dados. Pessoal do projeto que tem acesso aos registos e obrigações relativas à garantia da confidencialidade): *

21. Formas de informação dos participantes, destinadas à declaração de consentimento informado:

Formas de informação dos participantes:

Escrita (anexa à proposta)

Oral e escrita (anexa à proposta)

Oral (não anexa à proposta mas declarada)

Não aplicável

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22. Principais responsabilidades e deveres, assim como potenciais benefícios dos participantes: *

23. Compensação:

Formas de compensação dos participantes:

Monerária - recibo anexo

Monetária - recibo não anexo

Nenhuma

Outra(s)

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Caso tenha selecionado a opção "Outra(s)" na pergunta anterior, pf especifique:

24. Indicação da existência de seguros (O Investigador Administrador é responsável pelo controlo da existência e cobertura dos referidos seguros. Seguros especiais no caso de necessidade):

25. Outras informações consideradas relevantes para a análise do projeto:

26. Referências bibliográficas:

27. Declaração:

Assinale as opções:

Confirmo todas as informações acima prestadas.

Declaro a inexistência de qualquer relação financeira e/ou pessoal que possam representar um potencial conflito de interesses.

Confirmo a obrigatoriedade de enviar por email a "Declaração de Submissão" assinada.

Confirmo a obrigatoriedade de enviar por email o "Consentimento Informado" (se aplicável).

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Contactos - CE.ECTS

Comissão de Ética da Escola de Ciências e Tecnologias da Saúde (CE.ECTS)

Campo Grande, 376
1749 - 024 Lisboa

Tel.: 217 515 500

Email: ce.ects@ulusofona.pt