低分子化フコイダンの体験談募集
当会の体験談ご応募にご協力いただきありがとうございます。
下記フォームに分かる範囲でご入力をお願いいたします。

お寄せいただきました体験談は、当会で厳重に情報管理の上、低分子化フコイダン療法を検討される方々、当会ホームページをご覧いただく方々への貴重な情報として、当会ホームページ・資料等に掲載させていただきます。
尚、個人を特定できるような情報は掲載いたしません。
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氏名【必須】 *
例：山田　太郎
【ふりがな】
例：やまだ　たろう
ご住所【必須】 *
例：538-0042
大阪府大阪市鶴見区今津中1-6-5
お電話番号 【必須】 *
例：0120-258-050
メールアドレス 
患者様とのご関係 【必須】 *
▼患者様のご状況を分かる範囲でご入力ください▼  
患者様の性別 【必須】 *
患者様の生年月日または現在の年齢【必須】 *
病名 【必須】 *
ステージ 【必須】 *
転移 *
Required
これまでの治療の流れ 【必須】 *
【最大入力文字数1,000字】
低分子化フコイダンの摂取開始日
※分かる範囲でご入力をお願いします。
例：2022年2月頃、2022年夏頃　等…
低分子化フコイダンの摂取量 【必須】 *
例：液体１日〇㎖　ゼリー1日〇包　カプセル1日〇粒　飲用
低分子化フコイダンを摂取して感じられた体調の変化や感想 【必須】 *
【最大入力文字数1,000字】
同じくがん治療を受けられている方へのメッセージ
【最大入力文字数1,000字】
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・当会のホームページ等に掲載する場合、個人が特定できるような情報は一切掲載致しません。
・ご本人の同意がなければ、個人情報を第三者に提供することはございません。
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