健康保険証記載の氏名をご入力ください
000-0000（ハイフンありの形式でご入力ください）
例：室蘭市新富町1-5-13（建物名、部屋番号までご入力ください）
人間ドック胃検査は原則 経口の胃カメラです。
経鼻の胃カメラ、バリウム検査への変更は「お問い合わせ、ご連絡事項等」欄へその旨ご入力ください。
生活習慣病健診胃検査は原則バリウム検査です。
胃カメラ （経口または経鼻） への変更は「お問い合わせ、ご連絡事項等」欄へその旨ご入力ください。
胃検査は原則バリウム検査です。
胃カメラ（経口または経鼻）への変更は「お問い合わせ、ご連絡事項等」欄へその旨ご入力ください。
付加健診は受診年度に40歳、45歳、50歳、55歳、60歳、65歳、70歳になる方がご利用いただけます。
特殊健診、上記以外の健診（仲介業者を通した健診等）を希望される方は健診内容や仲介業者名等の詳細を「お問い合わせ、ご連絡事項等」欄へご入力ください。
利用される場合は助成項目、クーポン名を「お問い合わせ、ご連絡事項等」欄へご入力ください。
ご希望日は1か月以上先の日程をご入力ください。 ご予約状況、検査内容によってはご希望に沿えない場合がございます。
医療相談はお受けしておりません。
