ลงทะเบียนการเข้าใช้บริการห้อง Resilience (นักเรียน)
**โปรดระบุเรื่องที่จะปรึกษาและใส่รายละเอียดให้ชัดเจน ข้อมูลเบี้องต้นเฉพาะแพทย์เท่านั้น **
Sign in to Google to save your progress. Learn more
วันที่กรอกข้อมูล *
MM
/
DD
/
YYYY
ชื่อ - นามสุกลนักเรียน *
อายุ *
เบอร์ติดต่อกลับ *
นักเรียน *
ระดับชั้น *
ห้อง / วิชาเอก *
ชื่ออาจารย์ประจำชั้น *
รหัสนักเรียน (020000) ใส่เป็นรหัส 6 หลัก *
การพบหมอที่โรงเรียนสาธิต มศว (ฝ่ายมัธยม) *
เคยพบหมอที่โรงเรียนสาธิต มศว (ฝ่ายมัธยม) (ปี พ.ศ.)
เรื่องที่ต้องการจะปรึกษา (กรุณาระบุหัวข้อเรื่อง รายละเอียดให้ชัดเจน) *
ผู้ให้ข้อมูล *
ตอนที่ 1 
ในระยะเวลา 6 เดือนที่ผ่านมามีเหตุการณ์ข้อใดเกิดขึ้นกับนักเรียนบ้าง และนักเรียนรู้สึกอย่างไรต่อเหตุการณ์นั้น  
โดยมีคะแนนดังนี้ 
1  หมายถึง    ไม่รู้สึกเครียด        
2  หมายถึง    รู้สึกเครียดเล็กน้อย             
3  หมายถึง    รู้สึกเครียดปานกลาง      
4  หมายถึง    รู้สึกเครียดมาก             
5  หมายถึง    รู้สึกเครียดมากที่สุด
1. กลัวทำงาน/การบ้าน ผิดพลาด
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
2. ไปไม่ถึงเป้าหมายที่วางไว้
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
3. ครอบครัวมีความขัดแย้งกันในเรื่องเงินหรือเรื่องงานในบ้าน
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
4. เป็นกังวลกับเรื่องสารพิษหรือมลภาวะในอากาศ น้ำ เสียง และดิน
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
5. รู้สึกว่าต้องแข่งขันหรือเปรียบเทียบ
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
6. เงินไม่พอใช้จ่าย
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
7. กล้ามเนื้อตึงหรือปวด
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
8.  ปวดหัวจากความตึงเครียด
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
9. ปวดหลัง
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
10. ความอยากอาหารเปลี่ยนแปลง
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
11.  ปวดศีรษะข้างเดียว
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
12. รู้สึกวิตกกังวล
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
13. รู้สึกคับข้องใจ
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
14. รู้สึกโกรธ หรือหงุดหงิด
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
15. รู้สึกเศร้า
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
16. ความจำไม่ดี
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
17. รู้สึกสับสน
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
18. ตั้งสมาธิลำบาก
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
19. รู้สึกเหนื่อยง่าย
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
20. เป็นหวัดบ่อย ๆ
*
ไม่รู้สึกเครียด
รู้สึกเครียดมากที่สุด
ตอนที่ 2
  ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมวันนี้ นักเรียนมีอาการเหล่านี้บ่อยแค่ไหน  
*
ไม่มีเลย
เป็นบางวัน 1-7 วัน
เป็นบ่อย มากกว่า 7 วัน
เป็นทุกวัน
1. เบื่อ ไม่สนใจทำอะไร
*
ไม่มีเลย
เป็นบางวัน 1-7 วัน
เป็นบ่อย มากกว่า 7 วัน
เป็นทุกวัน
2. ไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้
*
ไม่มีเลย
เป็นบางวัน 1-7 วัน
เป็นบ่อย มากกว่า 7 วัน
เป็นทุกวัน
3. หลับยากหรือหลับๆ ตื่นๆ หรือหลับมากไปกไป
*
ไม่มีเลย
เป็นบางวัน 1-7 วัน
เป็นบ่อย มากกว่า 7 วัน
เป็นทุกวัน
4. เหนื่อยง่ายหรือไม่ค่อยมีแรง
*
ไม่มีเลย
เป็นบางวัน 1-7 วัน
เป็นบ่อย มากกว่า 7 วัน
เป็นทุกวัน
5. เบื่ออาหาร หรือกินมากเกินไป
*
ไม่มีเลย
เป็นบางวัน 1-7 วัน
เป็นบ่อย มากกว่า 7 วัน
เป็นทุกวัน
6. รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่าตัวเองล้มเหลว หรือทำให้ตัวเอง หรือครอบครัวผิดหวัง
*
ไม่มีเลย
เป็นบางวัน 1-7 วัน
เป็นบ่อย มากกว่า 7 วัน
เป็นทุกวัน
7. สมาธิไม่ดีเวลาทำอะไร เช่น ดูโทรทัศน์ฟังวิทยุ หรือทำงานที่ต้องใช้ความตั้งใจ
*
ไม่มีเลย
เป็นบางวัน 1-7 วัน
เป็นบ่อย มากกว่า 7 วัน
เป็นทุกวัน
8. พูดช้า ทำอะไรช้าลง จนคนอื่นสังเกตเห็นได้ หรือกระสับกระส่ายไม่สามารถอยู่นิ่งได้เหมือนที่เคยเป็น
*
ไม่มีเลย
เป็นบางวัน 1-7 วัน
เป็นบ่อย มากกว่า 7 วัน
เป็นทุกวัน
9. คิดทำร้ายตนเองหรือคิดว่าถ้าตายไปคงจะดี
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy