第1回 富山児童青年精神保健懇話会 参加申込
本会は富山県及び北陸地方における児童青年の精神保健（メンタルヘルス）の普及発展に資することを目的とし、年に2回程度、開催する懇話会を中心に活動してまいります。

以下の点を必ずご確認いただき、ご了承の上、お申し込み下さい。
1．本会の参加資格は守秘義務を持つ専門職に限り、その構成は、医師・心理士・看護師・教師・養護教諭等の学校教育関係者・児童福祉関係者などのあらゆる分野の専門家です。
2．参加費（1,000円）は当日受付にてお支払いください。学生・大学院生（無料）は学生証をお持ちください。
　
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
氏名 *

所属先（名称）

 *

所属先（住所）

 *

所属先（電話番号）

 *
職種（1つお選びください） *
学内駐車場の利用予定の有無 *
今後、富山児童青年精神保健懇話会からの、ご勤務先への郵便物の送付の可否
 *
富山児童青年精神保健懇話会への入会（上記情報の名簿登録）の可否
 *
1. 入会費・年会費は無料です。
2. 富山児童青年精神保健懇話会では、会の活動及び運営を円滑に行うために、会員名簿を作成しております。この名簿は、今後の懇話会開催のお知らせや児童青年精神保健に関する情報提供という目的に使用します。会員への配布は行いません。また、ご記入いただいた情報は、上記の目的以外で使用したり第三者に提供したりすることはありません。趣旨をご理解いただき、ご協力をお願いします。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms