โปรดกรอกข้อมูลการลงทะเบียนให้ครบถ้วน
Sign in to Google to save your progress. Learn more
หน่วยงานของท่านตั้งอยู่จังหวัดใด
 *
โปรดระบุเขตสุขภาพของท่าน
 *
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ - นามสกุล *
(ไม่ต้องพิมพ์คำนำหน้าชื่อค่ะ / ข้อความนี้จะไปปรากฎในหนังสือตอบรับเข้าร่วมงานประชุม)
ตำแหน่ง *
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพ (พยาบาล) *
(โปรดระบุเลข 10 หลัก เพื่อบันทึก CNEU) ** หากไม่ใช่พยาบาลให้ระบุ 000
เลขบัตรประชาชน *
(โปรดระบุเลข 13 หลัก ขอบคุณมากค่ะ)
โปรดระบุตำแหน่งหัวหน้าส่วนราชการของท่าน *
โปรดระบุสังกัดหน่วยงานของท่าน *
(โปรดระบุชื่อหน่วยงานให้ชัดเจน เช่น  โรงพยาบาล.....) ข้อความนี้จะไปปรากฎในหนังสือตอบรับเข้าร่วมงานประชุม
เบอร์โทรศัพท์  และเบอร์ต่อภายใน (ถ้ามี) *
มือถือ (โปรดระบุเบอร์ที่สามารถติดต่อได้ค่ะ) *
Email *
(โปรดระบุ mail ที่ใช้งานอยู่ประจำ เพื่อรับหนังสือตอบรับเข้าร่วมงานประชุมระบบตอบกลับอัตโนมัติ)
ID Line *
(โปรดระบุ line ที่ใช้งานอยู่ประจำ)
โปรดอ่านคำชี้แจง :  หลังจากที่ท่านกดปุ่มส่งข้อมูลลงทะเบียนเรียบร้อยแล้ว  ท่านจะได้รับหนังสือตอบรับเข้าร่วมงานประชุมซึ่งจะส่งให้ท่านทาง Email อัตโนมัติ โปรดตรวจสอบ Email ของท่านด้วยค่ะ *
Required
**โปรดตรวจสอบข้อมูลให้ถูกต้องครบถ้วน ก่อนกดปุ่ม Submit**
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms