JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบฟอร์มขอใช้บริการการเรียนรู้ด้วยตนเอง (สำหรับนักศึกษา)
คำชี้แจง
โปรดกรอกข้อมูลที่ท่านต้องการใช้บริการ
*กรณีมีรายละเอียดหรือหมายเหตุเพิ่มเติมสามารถติดต่อ 064-096-6794 เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการพยาบาล
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
ชื่อ-สกุล ผู้ขอใช้ห้อง
*
Your answer
เพศ
*
ชาย
หญิง
Other:
เบอร์โทรติดต่อ
*
Your answer
นักศึกษาชั้นปี
*
ชั้นปีที่ 1
ชั้นปีที่ 2
ชั้นปีที่ 3
ชั้นปีที่ 4
Other:
มีความประสงค์ขออนุญาตใช้ห้อง (ระบุห้องที่ขอใช้)
*
1) ห้องปฏิบัติการพยาบาลพื้นฐาน และการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
2) ห้องปฏิบัติการกายวิภาคศาสตร์
3) ห้องปฏิบัติการพยาบาลเด็กและวัยรุ่น
4) ห้องปฏิบัติการพยาบาลสุขภาพชุมชน
5) ห้องปฏิบัติการการผดุงครรภ์
6) ห้องจำลองสถานการณ์ทางคลินิกเสมือนจริง ห้องที่ 1 และ 2
7) ห้องปฏิบัติการประเมินภาวะสุขภาพ ห้องที่ 1 – 6
Required
วัตถุประสงค์ (ชื่อกิจกรรม)
*
Your answer
วันเดือนปีและเวลาที่ขอใช้บริการ
*
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
ถึงวันที่/เวลา ที่สิ้นสุดการใช้บริการ
*
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
ผู้เข้าร่วม จำนวนกี่คน
*
10-20 คน
21-30 คน
31-40 คน
41-50 คน
51 คนเขึ้นไป
Other:
การอนุมัติ
*
รออนุมัติ
ยื่่นแบบฟอร์มขอใช้บริการก่อน 3 วันทำการ
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of Sisaket Rajabhat University.
Report Abuse
Forms
