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初回 シトロバル・マリーナ お申込みフォーム
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〒郵便番号
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ご住所：
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ご希望日（複数）
*
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場所
*
八王子ダイビングプール
アクアティクスプール
新木場ぶんぶプール
海洋プログラム
座学各種
Other:
Required
ご希望時間（例：19:00~21:00 2時間）
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希望コース（複数可）
*
座学（スキンダイバーのための耳抜きクリニック）
八王子ダイビングプール/スキン耳抜きクリニック
八王子ダイビングプール/スキンダイビングレッスン
アクア・プール 初回
アクア・プール各種レッスンCカード認定者
アクア・プール・・フリトレ（Cカード認定者）
新木場ぶんぶプール・フリトレ（Cカード認定者）
新木場ぶんぶプール・パーソナルコーチ付フリトレ
新木場ぶんぶプール・初回フリトレ（スキルチェック＆コーチ付）
フィンワーク（Skin & Free）
リラクゼーション（Skin & Free）
AAA ベーシックスキンダイバーCカード認定講習
AAA アドバンススキンダイバーCカード認定講習
AAA レスキュースキン Cカード認定講習
AAA モノフィンOW Cカード認定講習
AAフリーダイビング Cカード認定講習（1st,2nd,3rd）
座学 AAフレンツェル法
AAフレンツェル法 プール講習
海洋・スキンダイビング・ファンダイブ（Cカード認定者）
海洋・フリーダイビングトレーニング（Cカード認定者）
座学・オンライン
座学・対面
座学（AAACカード認定講習）
パーソナルトレーニング(各所プラス料金・お問合せ）
Other:
Required
レンタル器材の有無：
*
レンタルなし
マスク
スノーケル
フィン （Bi-fin）
ウェットスーツ ｜プール（DP必須）
ウェットスーツ ｜海洋（必須）
ウエイト＆ベルト
ラニヤード
ダイブコンピュータ（Freediving）
Other:
Required
レンタルありの方（身長cm・服のサイズ・足のサイズcm・詳細・指定器材があれば器材名）
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血液型
*
A型
B型
O型
AB型
RH+
RH-
Other:
Required
緊急連絡先｜お名前（続柄）
*
Your answer
緊急連絡先｜電話番号（ハイフンありooo-oooo-oooo）
*
Your answer
緊急連絡先｜住所
*
Your answer
初回の方は、以下の質問に必ずお答えください。
スキンダイビング・フリーダイビング、ご自身に関係のある箇所を埋めてください。
各ダイビング経験年数（例：未経験、スキンダイビング５年、フリーダイビング３年etc）
*
Your answer
最後に潜ったのはいつですか？： 年 月または未経験
*
Your answer
ご紹介者
*
ご紹介者あり
ご紹介者なし
ご紹介者・お名前
Your answer
スキンダイビングレッスン：受講経験
*
スキンレッスン経験あり
スキンレッスン経験なし
現在コース受講中
スキンダイビング講習：担当指導者
Your answer
スキンダイビング講習：指導団体
APNEA ACADEMY
NAUI
PADI
Other:
スキンダイビング講習：いつ頃受講しましたか？（年・月）
Your answer
スキンダイビング Cカード
*
スキンCカード 持っていない
APNEA ACADEMY スキンCカード
NAUI スキンCカード
PADI スキンCカード
Other:
Required
基本スキル１
*
スノーケルクリアできる
スノーケルクリアできない
基本スキル２
*
マスククリアできる
マスククリアできない
スクーバダイビング経験
*
スクーバ経験なし
スクーバCカードあり
体験ダイビングのみ
スクーバCカードありの方：団体/ランク/本数
Your answer
フリーダイビング講習経験
*
フリーダイビング講習経験なし
APNEA ACADEMY Cカード認定済
AIDA Cカード認定済
PADI Cカード認定済
フリーダイビング講習受講中
Other:
Required
フリーダイビングCカード認定ランク（例: AA2nd, AIDA3 ）
Your answer
フリーダイビング講習：指導者
Your answer
フリーダイビング自己ベスト（STA/DYN/DNF/CWT/FIM/CNF）
Your answer
【交通手段】
*
電車
車
海洋・送迎希望
Other:
Required
現在どのように上達したいですか？レッスンメニューのリクエスト・連絡事項などお書き添えください
*
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A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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