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Ficha Médica Ultra Paine® 2023
- Fecha límite para completar la ficha:
10 de septiembre de 2023
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Nombre completo
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Correo electrónico
(Aquí recibirás el correo confirmando recepción de tu ficha médica)
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RUT / DNI / Pasaporte
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Distancia
*
7K
14K
21K
35K
42K
50K
80K
Género
*
Femenino
Masculino
Edad al día de carrera
*
Your answer
País
*
Your answer
Ciudad
*
Your answer
En caso de emergencia avisar a:
*Nombre contacto de emergencia
(Agregar si es distinto al indicado en la ficha de registro, sino puedes saltarte esta pregunta y las siguientes)
Your answer
Relación contacto de emergencia
*Familiar, amigo, pareja, etc
Your answer
Teléfono contacto de emergencia
*Favor escribir en formato WhatsApp (incluir código país y ciudad)
Your answer
En caso de emergencia, alguno de sus amigos o familiares está participando del evento?
*
*De ser así, favor indicar nombre de la o las personas, de lo contrario poner "No"
Your answer
Previsión Médica
*
Fonasa (Chile)
Isapre (Chile)
Other:
Detalles Previsión Médica
*
*Nombre Institución, contactos, etc.
Your answer
Seguros médicos o de viaje adicionales
*
Si
No
En caso de tener seguro indicar compañía, contacto, nº de póliza y cualquier otro dato importante
Your answer
En caso de tener seguro, indicar principales coberturas
Your answer
Grupo Sanguíneo y RH
(
Indicarlo si lo conoce
)
Your answer
Altura (m)
*
Your answer
Peso (Kg)
*
Your answer
¿Alergias?
*
*Favor considerar: medicamentos, alimentos, picadura de insectos, agentes ambientales, etc. De no tener poner "No".
Your answer
Si su respuesta fue afirmativa, indicar reacción
Your answer
Si su respuesta fue afirmativa indicar, medicamento utilizado, si lo hay
Your answer
¿Fuma?
*
Si
No
¿Se le ha diagnosticado asma?
*
*Campo "Otro" disponible si quiere especificar algo
Si
No
Other:
¿Se le ha diagnosticado diabetes?
*
*Campo "Otro" disponible si quiere especificar algo
Si
No
Other:
¿Se le ha diagnosticado hipertensión?
*
*Campo "Otro" disponible si quiere especificar algo
Si
No
Other:
¿Se le ha diagnosticado alguna enfermedad cardíaca como arritmia?
*
*Campo "Otro" disponible si quiere especificar algo
Si
No
Other:
¿Alguna restricción de alimentos?
*
*Si (especificar considerando alergias y/o tipo de alimentación) o No
Your answer
Medicamentos de uso reciente
*
*Favor indicar motivo, dosis, frecuencia y si los tendrá durante la carrera
Your answer
Antecedentes de enfermedades
*
Your answer
Antecedentes traumáticos
*
*Esguinces, fracturas, lesiones musculares, etc recientes o de consideración
Your answer
Operaciones u hospitalizaciones
*
*Recientes o de consideración
Your answer
Fecha y distancia de última carrera o actividad física de exigencia realizada
*
Your answer
¿Ha realizado algún test de esfuerzo físico u otro tipo de examen cardíaco?
*
Si
No
Si presenta alguna condición médica que pudiese afectar su participación en esta competencia, por favor describirla a continuación
*
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