โปรดกรอกข้อมูลลงทะเบียนด้านล่างนี้
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อหน่วยงานต้นสังกัด *
โปรดระบุชื่อหน่วยงานให้ชัดเจน เช่น  โรงพยาบาล.....   เนื่องจากข้อความนี้จะไปปรากฎใน "หนังสือตอบรับเข้าอบรม" 
หน่วยงานของท่านตั้งอยู่จังหวัดใด *
โปรดระบุเขตสุขภาพของท่าน *
คำนำหน้าชื่อ *
โปรดระบุคำนำหน้าชื่อให้ถูกต้อง เนื่องจากข้อความนี้จะไปปรากฎใน "หนังสือตอบรับเข้าอบรม" 
ชื่อ - นามสกุล *
(โปรดระบุชื่อ-นามสกุล ให้ถูกต้อง เนื่องจากข้อความนี้จะไปปรากฎใน "หนังสือตอบรับเข้าอบรม" )
ตำแหน่ง *
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพ *
(โปรดระบุเลข 10 หลัก เพื่อบันทึก CNEU  ถ้าไม่ใช่พยาบาลให้ระบุ 000)
เลขบัตรประชาชน *
(โปรดระบุเลข 13 หลัก เพื่อใช้เป็นข้อมูลยืนยันตัวตนในการบันทึก CNEU )
ที่ตั้งหน่วยงาน  *
เบอร์โทรศัพท์  และเบอร์ต่อภายใน (ถ้ามี) *
มือถือ (โปรดระบุเบอร์ที่สามารถติดต่อได้ค่ะ) *
Email *
(โปรดระบุ mail ที่ใช้งานอยู่ประจำ เนื่องจากหนังสือตอบรับเข้าอบรม จะส่งให้ท่านทาง Email นี้)
ID Line *
(โปรดระบุ line ที่ใช้งานอยู่ประจำ)
อาหาร *
"โปรดระบุหัวข้องานวิจัยด้านจักษุที่ท่านกำลังดำเนินการอยู่/หัวข้อวิจัยด้านจักษุที่ท่านสนใจ/ปัญหาหน้างานที่ท่านต้องการแก้ไข"
 *
(ถ้าไม่มีใส่ 0 )
โปรดตรวจสอบ Email ของท่าน และ Download File หนังสือตอบรับเข้าอบรม  เพื่อเป็นเอกสารแนบในการดำเนินการขั้นตอนขออนุมัติไปราชการ ประชุม-อบรม  และชำระเงินค่าลงทะเบียน   
** หากไม่ได้รับ Mail โปรดติด ID Line : @ouc2642p
*
Required
โปรดตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล ก่อนกดปุ่มส่งข้อมูล *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms