הצהרת הורים - קורונה

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

לכבוד
הנהלת אולפנת נוה דקלים
שלום רב,

הנדון: הצהרות הורה / אפוטרופוס בעניין חזרת בתנו לאולפנא / לפנימייה
אני מצהיר/ה בזאת כי:

הטופס וההצהרה נמסרו בתאריך *

YYYY

הורה של: שם התלמידה + שם משפחה *

מספר תעודת הזהות של התלמידה *

הכיתה בה לומדת הבת *

יא

יב

מצהיר/ה בזאת כדלקמן כי עד כמה שידוע לי: *

1. מדדתי לביתי חום והוא לא עולה על 38C ואני לא מתנגד\ת כי יערכו לביתי מדידות חום נוספות בפנימייה

2 .בתי אינה מחויבת בבידוד על-פי הנחיות משרד הבריאות ואין לה או לאחד מבני הבית תסמיני קורונה.

3. ב 14 יום האחרונים בתי לא היתה בקרבת בקרבת חולה קורונה מאומת.

התלמידה מבינה ומתחייבת שלא לצאת משטח האולפנא במהלך כל יום\ימי הלימודים.

התלמידה מתחייבת לשמור על כללי הריחוק החברתי - 2 מטרים, מסכה וחיטוי ידיים

Required

מספר תעודת הזהות של המצהיר/ה *

לראיה באתי על החתום - בשמי המלא *

מאשר בשיגור טופס זה את ההתחייבות על כל פרטיו *

מאשר

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy