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北峰附幼112學年度幼兒基本資料(新生)
歡迎加入北峰附幼大家庭！以下問題每個都要填寫，老師們才能幫寶貝們建置就學資料，一位孩子填一份喔！
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* Indicates required question
幼生年齡確認
*
大班（５歲）
中班（４歲）
小班（３歲）
幼幼班（２歲專班）
幼生姓名
*
Your answer
性別
*
男
女
出生年月日
*
例：107/01/01
Your answer
身分證字號
*
Your answer
幼生胎次
*
第一胎
第二胎
第三胎（含）以上
其他
家中兄弟姊妹人數
例：兄1人、姊1人、弟1人、妹1人
Your answer
就讀本校兄姊姓名/班級(新學年度)
例：蔡桃貴/203
Your answer
戶籍地址
*
Your answer
聯絡（通訊）地址
*
Your answer
父親姓名、出生年月日、國籍、最高學歷、服務單位
*
例：蔡阿嘎、73/07/21、台灣、碩士、大頭佛娛樂有限公司
Your answer
母親姓名、出生年月日、國籍、最高學歷、服務單位
*
例：李二伯、77/08/29、台灣、大學、 波波貴媽咪有限公司
Your answer
家裡連絡電話
例：26941817
Your answer
爸爸手機號碼
*
例：0912345678
Your answer
媽媽手機號碼
*
例：0912345678
Your answer
其他聯絡人1 (非雙親)
*
姓名、與幼生關係、連絡電話 (例：蔡波餅、舅舅、0987654321)
Your answer
緊急送醫醫院
*
1.因傷病而家長無法即時到園攜幼生就醫時，本校將參考家長填寫資料或就近送至汐止國泰醫院 。2.資料如有變動，務必請立即向老師更正或重新填寫。
Your answer
先天性疾病
*
填寫「疾病名稱」或「無」
Your answer
幼生過敏藥物
*
填寫「過敏藥物名稱」或「無」
Your answer
幼生過敏食物
*
填寫「過敏食物名稱」或「無」
Your answer
家庭成員
*
與父母同住
與祖父母同住
與父母、祖父母同住
與親戚同住
Other:
社會福利身分(申請補助用)
*
無
原住民
低收入戶
中低收入戶
身心障礙幼兒
特殊境遇家庭子女(開學後，需提供證明文件紙本給老師)
Other:
其他需要讓老師知道的「健康」或「家庭」特殊狀況
Your answer
填寫本份資料家長姓名
*
Your answer
感謝！完成資料填寫，請再次確認無誤。
*
確認
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