JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 1 PAKEM
Silahkan di isi dengan lengkap dan penuh tanggung jawab
(*) Wajib Di Isi
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama Lengkap (Huruf Kapital)
*
Your answer
Nama Panggilan (Huruf Kapital)
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
*
Your answer
NIK Peserta Didik
*
Your answer
Tempat Lahir
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor Registrasi Akta Lahir
*
Your answer
Agama
*
Your answer
Alamat Rumah Tempat Tinggal
*
(lengkap rt dan rw serta nama jalan jika ada)
Your answer
Lokasi rumah tempat tinggal (Lintang / cek di google maps)
Your answer
Lokasi rumah tempat tinggal (Bujur / cek di google maps)
Your answer
Moda Transportasi
*
Jalan Kaki
Kendaraan Pribadi
Ojek
Lainnya
Bahasa sehari-sehari
*
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Bahasa Jawa
Nomor KKS (Kartu Keluarga Sejahtera)
(di isi jika memiliki KKS)
Your answer
Anak ke (dlm keluarga)
*
Your answer
Jumlah saudara kandung
*
Your answer
Jumlah saudara tiri
Your answer
Jumlah saudara angkat
Your answer
Status Anak
*
Choose
Yatim
Piatu
Yatim Piatu
Bukan Yatim/Piatu
Golongan Darah
*
Choose
A
B
AB
O
Penyakit yang pernah diderita
Your answer
Kelainan Jasmani
Your answer
Penerima KPS / PKH
*
Ya
Tidak
No. KPS / PKH
(di isi jika memiliki KPS / PKH)
Your answer
Punya KIP ?
*
Ya
Tidak
Nomor KIP
(di isi jika memiliki KIP)
Your answer
Nama tertera di KIP
(di isi jika memiliki KIP)
Your answer
Alasan layak PIP
(di isi jika memiliki KIP)
Dampak Bencana Alam
Kelainan Fisik
Keluarga Pidana
Pemegang PKH/PKS/KKS
Siswa Miskin/Rentan Miskin
Yatim Piatu/Panti Asuhan
Clear selection
Nama Ayah Kandung
*
(di isi sesuai nama ayah di ijazah SD atau SMP jika sudah jadi)
Your answer
NIK Ayah Kandung
*
Your answer
Tempat, Tanggal Lahir Ayah Kandung
*
Your answer
Agama
*
Islam
Katholik
Kristen
Hindu
Budha
Pendidikan Ayah Kandung
*
Your answer
Pekerjaan Ayah Kandung
*
Your answer
Alamat tempat bekerja
*
Your answer
Penghasilan Ayah Kandung
*
(dlm 1 bulan, cth : 5000000 tanpa tanda titik atau kom)
Your answer
Alamat tempat tinggal
*
Your answer
Nomor Telp/HP
*
(silahkan di isi, jika tidak memiliki bisa disamakan dengan nomer hp yang dimiliki dlm keluarga)
Your answer
Keterangan Orang Tua
*
Masih Hidup
Meninggal Dunia
Nama Ibu Kandung
*
(sesuai nama di akte kelahiran anak)
Your answer
NIK Ibu Kandung
*
Your answer
Tempat, Tanggal Lahir Ibu Kandung
*
Your answer
Agama
*
Islam
Katholik
Kristen
Hindu
Budha
Pendidikan Ibu Kandung
*
Your answer
Pekerjaan Ibu Kandung
*
Your answer
Penghasilan Ibu Kandung
*
(dlm 1 bulan, cth : 5000000 tanpa tanda titik atau koma)
Your answer
Alamat tempat bekerja
*
Your answer
Alamat tempat tinggal
*
Your answer
Nomor Telp/HP
*
(silahkan di isi, jika tidak memiliki bisa disamakan dengan nomer hp yang dimiliki dlm keluarga)
Your answer
Keterangan
*
Masih Hidup
Meninggal Dunia
Nama Wali
(jika ada)
Your answer
Tempat, Tanggal Lahir Wali
Your answer
Agama
Islam
Katholik
Kristen
Hindu
Budha
Clear selection
Pendidikan Wali
Your answer
Pekerjaan Wali
Your answer
Alamat tempat bekerja
Your answer
Alamat tempat tinggal
Your answer
Penghasilan Wali
Your answer
Nomor Telp/HP Wali
Your answer
Keterangan
Masih Hidup
Meninggal Dunia
Clear selection
Nomor Telephon (HP) Peserta Didik
*
Your answer
Email Peserta Didik
*
Your answer
Tinggi Badan (cm)
*
Your answer
Berat Badan (cm)
*
Your answer
Lingkar Kepala (cm)
*
Your answer
Jarak rumah ke sekolah (km)
*
Your answer
Waktu tempuh ke sekolah (jam/menit)
*
Your answer
Jurusan (MIPA/IPS)
*
Your answer
Asal Sekolah
*
Your answer
Kegemaran Kesenian
Your answer
Kegemaran Olahraga
Your answer
Kemasyarakatan/Organisasi
Your answer
Kegemaran lainnya
Your answer
Jenis Prestasi 1
Your answer
Hasil Prestasi 1
(nomer kejuaraan dan tingkat kejuaraan)
Your answer
Tahun Mendapatkan Prestasi 1
Your answer
Jenis Prestasi 2
Your answer
Hasil Prestasi 2
(nomer kejuaraan dan tingkat kejuaraan)
Your answer
Tahun Mendapatkan Prestasi 2
Your answer
Jenis Prestasi 3
Your answer
Hasil Prestasi 3
(nomer kejuaraan dan tingkat kejuaraan)
Your answer
Tahun Mendapatkan Prestasi 3
Your answer
Organisasi yang di ikuti di sekolah smp (1)
Your answer
Jabatan organisasi di sekolah smp (1)
Your answer
Organisasi yang di ikuti di sekolah smp (2)
Your answer
Jabatan organisasi di sekolah smp (2)
Your answer
Organisasi yang di ikuti di sekolah smp (3)
Your answer
Jabatan organisasi di sekolah smp (3)
Your answer
Alasan setelah lulus SMA mau melanjutkan ke Perguruan Tinggi
Your answer
Alasan setelah lulus SMA tidak melanjutkan ke Perguruan Tinggi
Your answer
Jika melanjutkan berminat ke
Nama Perguruan Tinggi
Your answer
Program Studi Pilihan (Jurusan)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
