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柏力杯 健康チェックシート
大会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、参加者の健康状態を確認することを目的としています。 本紙に記入いただいた個人情報について、大会本部は、厳正なる管理のもとに保管し、大会運営関係者の健康状態の把握、来場可否の判断 および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者 に提供いたしません。但し、大会会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することが あります。
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私は以下の「健康チェック項目」①~⑦の内容に該当しません。
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はい
健康チェック項目
①平熱を超える発熱がない
②咳(せき)、のどの痛みなどの 風邪症状がない
③だるさ(倦怠感)、息苦しさ(呼吸困難)がない
④臭覚や味覚の異常がない
⑤体が重く感じる、疲れやすい等がない
⑥新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない
⑦同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない
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