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緑新小学校 健康観察フォーム
学年・学級閉鎖中の児童の健康状況の確認をさせていただきます。ご多用のこととは思いますが,児童の朝の健康状態につきまして,次のご質問にご回答ください。
なお,夜間に発熱等が見られる場合は,⑥その他 を選んで,⑦で記述してください。
また,このフォームでは,児童一人ずつしか入力できませんので,兄弟姉妹がいる場合につきましては,送信後内容を変更の上,再送信をお願いいたします。
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* Indicates required question
①児童の学年・組を選択してください。
Choose
1年1組
1年2組
2年1組
2年2組
3年1組
3年2組
4年1組
4年2組
5年1組
5年2組
6年1組
6年2組
なないろ学級
なのはな学級
たいよう学級
あおぞら学級
②児童氏名
*
Your answer
③児童氏名(よみがな)
*
Your answer
④今日のお子さんの体温は?
*
Your answer
⑥健康状態について(当てはまるもの全てにチェックをお願いします)
*
良好
咳(せき)
痰(たん)
呼吸困難(こきゅうこんなん)
咽頭痛(いんとうつう)
頭痛
全身倦怠感(ぜんしん けんたいかん)
関節筋肉痛
味覚障害(みかくしょうがい)
嗅覚障害(きゅうかくしょうがい)
下痢
鼻汁・鼻閉
吐気・嘔吐
結膜充血
けいれん
食欲不振
その他
Required
⑦⑥で「その他」と答えた方(記述)
Your answer
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