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三重県地域包括・在宅介護支援センター協議会入会申込フォーム
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申込が完了しましたら、下記のメールアドレスに送信完了メールが自動配信されます。
お申込みが事務局にて確認できましたら、請求書を下記ご住所に送らせていただきます。
入金確認の確認ができましたら入会完了とさせていただきます。
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三重県地域包括・在宅介護支援センター協議会の趣旨に賛同し、入会します。
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地域包括支援センター
在宅介護支援センター ①ブランチ
在宅介護支援センター ②サブセンター
在宅介護支援センター ③その他
居宅介護支援センター（準会員）
Other:
センター名称
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センター名称のふりがな
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代表者職名
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代表者氏名
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FAX番号
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メールアドレス
※主に事務局からの情報を送らせていただきますので間違えのないようご記入お願いいたします。
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連絡担当者氏名
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運営主体
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行政直営
社会福祉法人
社会福祉協議会
医療法人
財団・社団法人
NPC
Other:
法人名
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事業開始年月日
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YYYY
備考
※事務局への伝達事項や特記事項があればご記入ください。
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