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京大病院もやもや病支援センター ピアサポート参加申し込みフォーム
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福岡：9/9（土）
静岡：9/30（土）
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その他
参加人数
＊患者本人が参加される場合は本人含む
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2
3
4
5人以上
参加者氏名 (1人目）
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参加者氏名（1人目）と患者の続柄
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患者本人
患者家族
患者の知人・友人
Other:
参加者氏名 (2人目）
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参加者氏名（2人目）と患者の続柄
患者本人
患者家族
患者の知人・友人
Other:
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参加者氏名 (3人目）
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患者本人
患者家族
患者の知人・友人
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参加者氏名 (4人目）
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患者本人
患者家族
患者の知人・友人
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■コメント欄（任意）
＊5名以上参加される場合は、5人目以降の参加者氏名をご記入ください。
＊ご要望等、差し支えない範囲でお知らせください。
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