Formulario de solicitud/remisión sanitaria escolar

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Rellene este formulario para que nuestro personal se ponga en contacto con usted.

Si está en una crisis, ¡no complete este formulario!

Lo mejor que puede hacer si usted/el joven está en crisis es informar al Health Hub/Wellness Center en su escuela, ¡vaya a la oficina principal de la escuela! Si no está en la escuela, puede ir a la sala de emergencias más cercana si está preocupado por su seguridad o la de su joven. ¡Puede llamar a la línea directa de prevención del suicidio las 24 horas en cualquier momento al 1 (855) 587-6373!

¡POR FAVOR LLENE ESTE FORMULARIO SOLO PARA SITUACIONES QUE NO SON DE CRISIS!

Fecha de hoy *

YYYY

Soy un... *

Estudiante (haciendo la solicitud para mí mismo)

Padre, madre o tutor

Personal escolar

Other:

Required

¿Nombre del estudiante/persona que necesita nuestros servicios? *

Teléfono del estudiante/persona (si se conoce):

¿Sabe el estudiante que usted está haciendo esta remisión? *

Sí (marque también "sí" si hace esta remisión para usted mismo)

¿A qué escuela asiste el estudiante? (si no está en la escuela, por favor escriba "no esta en la escuela") *

Por favor, marque las áreas en las que la persona podría necesitar apoyo: *

Doctor o médico

Salud sexual (el estudiante debe ser mayor de 12 años para hacer este tipo de derivación)

Atención dental

Couseling o terapia

Género y/o sexualidad

Recursos (como vivienda, seguro médico, alimentos, ropa, etc.)

Consumo o abuso de drogas y/o alcohol (incluida la reducción de daños)

Los padres/cuidadores/otros hermanos/familiares del estudiante también se beneficiarían de nuestros servicios

COVID 19 Preguntas o Inquietudes

Other:

Required

Por favor, incluya comentarios, detalles, etc. que puedan sernos útiles. Si desea obtener más información sobre esta remisión, facilítenos un número de teléfono de contacto:

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