JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบสรุป Novel Corona 3
แบบสรุปผลการคัดกรองผู้สัมผัสใกล้ชิดของผู้ป่วยยืนยันโรคไวรัสโคโรน่า 2019
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
สัมพัสผู้ป่วยยืนยันรายที่
*
Your answer
ชื่อ - สกุล
*
Your answer
ID (เลขบัตรประชาชน)
*
Your answer
อายุ
*
Your answer
ที่อยู่
*
Your answer
ตำบล
*
Your answer
อำเภอ
*
Your answer
จังหวัด
Your answer
เพศ
*
ชาย
หญิง
สัญชาติ
*
Your answer
อาชีพ
*
Your answer
อาการ
*
มีอาการ
ไม่มีอาการ
Required
ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย
*
Your answer
วันที่สัมผัสผู้ป่วยวันสุดท้าย
*
MM
/
DD
/
YYYY
โรคประจำตัว
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ผู้สัมผัส
*
Your answer
ชื่อ - สกุล ผู้รายงาน(เบอร์โทรศัพท์)
*
Your answer
โรงพยาบาลที่ส่งตรวจ
Your answer
วันที่นัดหมายส่งตรวจ
MM
/
DD
/
YYYY
หากมีข้อสงสัยสามารถสอบถามได้ที่ กลุ่มงานควบคุมโรคติดต่อ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดแพร่ 054 511145
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
