의료기기 대여 신청서
’분만취약지 안전한 출산 인프라 구축 사업단’은 화천군, 홍천군, 양구군, 인제군, 철원군과 함께 전국 최초로 고위험 임산부 발굴 및 관리 시스템을 구축하여 운영하고, 지역내 보건의료기관들과 협력하여 모든 임산부가 안전한 출산을 할 수 있는 안정적인 기반을 마련하기 위해 최선의 노력을 다 하고 있습니다. 
 
■ 안전한출산인프라구축사업단에서는 고위험 임산부의 안전한 출산을 위하여 의료기기 대여 사업을 시행하고 있습니다. 반납기한을 꼭 지켜주시어 모든 등록 산모분들에게 혜택이 갈 수 있도록 부탁드리겠습니다.
 
■ 개인정보(휴대폰 번호, 주소 등) 변경시 사업단으로 연락하시어 정보 변경신청 바랍니다.

■ 위와 관련 개인 정보 및 사정에 의한 사유로 추가 대여 및 반품을 하실 경우 본인 택배비가 부담될 수 있습니다.
 
의료기기 대여사업은 분만취약지에 거주하는 사업단 등록 임산부님만 가능합니다!.
(대여 대상 : 주민등록상 주소지 화천군, 홍천군, 양구군, 인제군, 철원군에 해당하며 보건소에서 사업단에 등록한 임산부)

▣ 사업단 홈페이지 ▣
http://hwangs.kr

☎ 문의 사항 안내
033)256-3545
운영시간: 09:00~18:00(주말, 공휴일 휴무)
점심시간: 12:00~13:00
Sign in to Google to save your progress. Learn more
의료기기 대여는 주민등록상 주소지가 분만취약지(화천, 홍천, 양구, 인제, 철원)에 해당하며 보건소에서 사업단에 등록한 임산부님만 가능합니다.
 *
유의사항 확인 후 모두 체크해 주세요.
Required
1. 본 사업단은 의료기기 대여를 위해 개인정보를 수집하고 이를 이용하고자 합니다.  개인정보 제공에 동의하십니까?(동의하신 분에 한하여 의료기기 대여가 가능합니다.)
 *
□ 개인정보수집항목   
-  고유식별정보 및 인적사항 : 성명, 주소, 휴대폰번호(본인,보호자)  
- 기타 정보 : 그밖에 동의자에 대한 서비스 제공에 필요한 사항  
□ 본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 안전한 출산 인프라구축사업단으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 의료기기 대여를 신청합니다. 
2.산모님의 성함을 작성해주세요. *
3.(양식: 1900.00.00)생년월일을 양식에 맞게 작성해 주세요. 

반드시 "."을 포함해 주세요!!
 *
예시: 1988.09.23
4.(양식: 010-1234-5678) 핸드폰 번호를 양식에 맞게 작성해주세요.(000-0000-0000)

반드시 "-"을 포함해 주세요!!!
 *
예시: 010-2445-2212
5.위 기재된 번호 외 연락드릴 수 있는 다른 연락처를 작성해 주세요.(000-0000-0000) *
배송 시 연락 안되거나 미반납시 연락이 갈 수 있습니다.
6.의료기기를 받으실 주소를 시/도/군을 포함한 "도로명주소"로 자세히 작성해 주세요. 주소 작성 미흡, 도로명주소가 아닌 경우 발생하는 오발송에 대해서는 재발송이 불가합니다. *
올바른 예시) 강원특별자치도 춘천시 백령로 156 강원대학교어린이병원 B2003 안전한출산
잘못된 예시) 백령로 156 안전한출산
7. 대여하실 의료기기를 선택해 주세요. *
Required
7-1. 혈당기 대여 시 측정횟수를 적어 주세요. (임신성 당뇨의 경우 확인 전화를 드릴 수 있습니다.)
당뇨 혹은 임신성당뇨 진단받아 매일 측정
Clear selection
8. ※ 의료기기 사용 유의사항 *
유의사항 확인 후 모두 체크해주세요.
Required
9. ※ 반납 유의사항
 *
유의사항 확인 후 모두 체크해주세요.
Required
10. ※ 위의 유의 사항을 모두 숙지하시고 반납기한을 반드시 엄수해 주시기 바랍니다.
 *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms