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Modulo di domanda di inserimento ospite
Compilate il modulo per richiedere l'inserimento nella lista d'attesa per un posto in struttura, verrete contattati nel più breve tempo possibile senza impegno. Sarete quindi liberi di cambiare idea.
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Buono
Carente
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Autonomia Motoria
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Cammina autonomamente
Cammina con ausili (ad esempio Rolletor o Desk)
Utilizza Carrozzina
Allettato
Aggressività
Si
No
Agitazione
Si
No
Qualche volta
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Continenza
Continente
Incontinente
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Riposo notturno
Riposa tutta la notte
Riposa con aiuto terapeutico
Difficoltà ad addormentarsi
Non dorme
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Provenienza
Domicilio
Ospedale
Altra stuttura
Lungodegenza
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