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東京都立産業技術大学院大学 各種証明書申請用フォーム（修了生・離籍者用）
注意：このフォームは修了生及び離籍者用です。
※在学生は、≪在学生用のフォーム≫から申請してください。
※和文証明書発行には２営業日必要です。英文証明書は発行までに1週間程度必要です。
余裕をもってご申請ください。
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* Indicates required question
専攻・コース
*
修了もしくは離籍されたコースを選択してください。
産業技術専攻 事業設計工学コース
産業技術専攻 情報アーキテクチャコース
産業技術専攻 創造技術コース
情報アーキテクチャ専攻（2019年度以前入学且つ2021年度3月までに修了・離籍）
創造技術専攻（2019年度以前入学且つ2021年度3月までに修了・離籍）
名前
*
本学を修了・離籍時の名前（姓と名）を記載してください。
Your answer
ふりがな
*
ふりがなを記載してください。英文証明書を希望する場合はローマ字表記を記載してください。 ※英文の場合の氏名は基本的に「姓-名」の順で表記します。
Your answer
住所
*
郵便番号、都道府県名から番地まで記載してください。
Your answer
電話番号
*
Your answer
メールアドレス
連絡先として、メールを希望される場合のみ記載してください。
Your answer
学修番号
*
本学在籍時の学修番号を8桁の番号を記載してください。不明の場合は「不明」と記載してください。
Your answer
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
修了・離籍した年月
*
MM
/
DD
/
YYYY
使用目的
*
証明書の使用目的を記載してください。複数ある場合は、すべて記載してください。 （記入例）就職活動、受験、留学 他
Your answer
提出先
*
証明書の提出先を記載してください。複数ある場合は、すべて記載してください。
Your answer
証明書①
*
申請する証明書を選択してください。 ①～④以外の証明書が必要な場合は、
info@aiit.ac.jp
へご相談ください。
① 成績証明書（和文）
② 成績証明書（英文）
③ 修了証明書（和文）※修了生対象
④ 修了証明書（英文）※修了生対象
枚数（証明書①）
*
Your answer
厳封（証明書①）
*
厳封について選択してください。
必要
不要
他の種類の証明書を申請しますか？
はい
いいえ
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