2022年度シニアCITYカレッジ 受講申込書
【募集する科と募集人員】講座期間：2022年4月～2023年3月までの1年間（年間34講座）
                   「みぢかな健康科」1年制（月曜日開講）　50名　 ★受付終了/キャンセル待ち
　　　　　「文学を楽しむ科」1年制（火曜日開講）　50名　★受付終了/キャンセル待ち
　　　　　「歴史を楽しむ科」1年制（火曜日開講）　50名　★受付終了/キャンセル待ち
                   「総  合  文  化  科」2年制（水曜日開講）　50名　★受付終了/キャンセル待ち　

【受  講  料】
　70,000円（年間）　入学金（または会費）5,000円　（計75,000円）
　※補助教材費、施設入場料、交通費、研修旅行費等の費用は別途負担になります。
　※現在、認定 NPO 法人シニア自然大学校の会員の方、および2022年度も継続して受講される方は、入学金は不要ですが2022年度会費が必要となります。
＜注意事項＞
　①いったん納入された受講料は返金できませんので、予めご了承ください。
　②講師の都合や災害等のため、講座中止または講座日程・テーマ等変更となることがあります。

【受講申込受付期間】
　2021年10月1日（金）から11月30日（火）まで　　
　【先着順】各講座とも募集人員に達し次第締め切ります。
　※受講申込後、受講料納入の振込用紙をお送りしますので指定期日までに納入ください。
　※受講料入金確認のうえ「講座カリキュラム」を郵送します。
　※お預かりしました個人情報は責任をもって管理し、当講座に関する以外の目的には使用しません。

【記入要領】
☞記入例に従い申込書にご記入の後、末尾の送信ボタンをクリックしていただくと、受講申込をいただいた旨の画面に切り替わります。
☞＊印（朱色）を付した設問項目は必須事項ですので、未記入の場合は送信できませんのでご注意ください。
☞入力内容を印刷するには、ご使用のwebプラウザの印刷機能をご利用ください。　
　  　　　
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受講希望科 *
受講を希望する科をチェックしてください。（複数回答可。ただし火曜日開講の「文学を楽しむ科」と「歴史を楽しむ科」は両方を選択できません）
Required
氏名（ふりがな） *
姓と名の間にはスペースを入れてください。例）しぜん　たろう
氏名（漢字） *
姓と名の間にはスペースを入れてください。例）自然　太郎
性別 *
生年月日（西暦）
半角数字とスラッシュ（/）で西暦年月日を入力してください（例）　1950/04/11
住所（郵便番号） *
半角数字とハイフン（－）で記入してください。例）123-4567
住所１ *
都道府県と市区町村までを記入してください。　例）大阪府大阪市中央区谷町
住所２ *
住所１以下の番地、建物名、フロア名などを記入してください。　　例）3丁目1-18　NS21ビル8階
電話番号（加入電話および携帯電話、あるいはそのいずれか） *
半角数字とハイフンで電話番号を記入してください。加入電話と携帯電話の間にはスラッシュ（/）を入れてください。　　例）06-1234-5678 / 090-8888-1111
受講動機
該当するものをチェックしてください。（複数選択可）
受講歴
該当する項目をチェックしてください。
認定NPO法人シニア自然大学校会員区分
該当する項目をチェックしてください。
Clear selection
ご意見など
受講申し込みにあたり、現在の思いをご自由にご記入ください。
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