Азовська школа сімейного лікаря-2021: аплікаційна форма
Азовська школа сімейного лікаря у 2021-му році відбуватиметься 14-16 травня у м.Бердянськ, Запорізька область.

Азовська школа-2021 ініційована Академією Сімейної Медицини України й підтримана україно-швейцарським проєктом «Розвиток медичної освіти», Українською Академією Педіатричних Спеціальностей.

На основі аплікаційної форми буде відібрано до 50 найвмотивованіших учасників і учасниць для участі в Азовській школі. Участь в Азовській школі для відібраних учасників і учасниць покриватиме стипендія, яку надає україно-швейцарський проєкт "Розвиток медичної освіти" (деталі в буклеті про Школу на сторінці події у Фейсбук).
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Адреса електронної пошти *
Прізвище, ім'я, по-батькові *
Контактний телефон *
Ваш вік *
Ваша стать
Clear selection
Ваша посада *
Ваша професія? *
Лікувальна установа, в якій Ви працюєте, місто: *
В якій області Ви працюєте? *
Скільки років Ви працюєте на первинній ланці? *
Ви/лікар/лікарка, з яким/якою Ви співпрацюєте, зареєстровані в E-Health?   *
Ви працюєте як лікар-ФОП? *
Чи Ви брали участь або подавали заявку на участь в Азовській школі раніше? *
Мотиваційний лист для участі в Школі (будь ласка, також опишіть Вашу громадську діяльність і освітні заходи, які проводили для колег, чи є ви фасилітатором чи учасником групи рівних) *
Ви вакциновані від covid-19 (надайте витяг з форми 063) *
Чи є Ви членом професійної асоціації? Якщо так, то якої? *
Ваше хобі. Яким видом спорту займаєтесь? *
Ваш профіль у соціальних мережах *
У разі проходження етапу конкурсного відбору, транспортні  витрати і організаційний внесок в розмірі 900 грн зобов'язуюсь компенсувати самостійно. *
У разі проходження етапу конкурсного відбору й участі у заході, я розумію, що маю провести щонайменше два інформаційно-освітні заходи в своєму регіоні. *
Згода на накопичення та обробку персональних даних *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms