Salinan dari Formulir Penilaian Personal Pada Meja Layanan Pidana

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Pertanyaan dalam Profile Assessment Kebutuhan Difabel
Diterjemahkan dan Dikembangkan dari Washington Group Set of Questions

Apakah Anda mengalami kesulitan melihat walaupun sudah memakai kacamata ? *

Tidak mengalami kesulitan

Ya - Sedikit

Ya - Banyak

Tidak bisa sama sekali

Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mendengar, bahkan ketika sudah menggunakan alat bantu dengar? *

Tidak mengalami kesulitan

Ya - sedikit

Ya - banyak

Tidak bisa sama sekali

Apakah Anda mengalami kesulitan dalam berkomunikasi/berbicara, misalnya untuk mengerti atau dapat dimengerti oleh orang lain? *

Tidak mengalami kesulitan

Ya - sedikit

Ya - banyak

Tidak bisa sama sekali

Apakah Anda mengalami kesulitan dalam berjalan/bergerak (mobilitas)? *

Tidak mengalami kesulitan

Ya - sedikit

Ya - banyak

Tidak bisa sama sekali

Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mengingat atau konsentrasi? *

Tidak bisa sama sekali

Ya - sedikit

Ya - banyak

Tidak bisa sama sekali

Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mengurus diri sendiri (misalnya dalam membersihkan diri atau berpakaian)? *

Tidak mengalami kesulitan

Ya - sedikit

Ya - banyak

Tidak bisa sama sekali

Apakah Anda membutuhkan bantuan penterjemah? *

Penterjemah Bahasa Indonesia

Penterjemah Bahasa Isyarat

Apakah Anda Butuh Pendamping *

Tidak

Catatan dari Petugas

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy