臨地実習施設見学体験ツアー申込みフォーム
臨床栄養学科が企画する見学体験ツアーは、一般見学・体験コースと大学体験型入試出願コースがあります。両コースとも、病院内の臨地実習で使用する施設（栄養部等）のみでの見学・体験となります。
※複数日を希望される場合は、実施日ごとに申込みが必要です。
※申込者多数の場合はお断りすることがあります。
※大学体験型入試出願コースは、高校（2025年3月）卒業見込み者か既卒者が対象です。
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１．参加希望日 *
プルダウンメニューから選択してください。
２．コース選択 *
※コースによって、実施内容や終了時刻が異なります。
※大学体験型入試出願コースは、高校を2025年3月卒業見込みの方か既卒者が対象です。
※大学体験型入試出願コースでは、見学・体験終了後にレポートを作成していただきます。レポートを審査して、総合選抜（専願）や学校推薦型選抜前期での出願資格証明書の授与の可否を判定します。
※すでに出願資格証明書を取得している方は、一般見学・体験コースを選択してください。
３．お名前 *
※連絡のとれる方の氏名を入力してください。
４．学校名 *
記入例　◯◯◯高校　※県立、市立、私立の記入は不要です。
５．学年 *
学年をプルダウンメニューから選択してください。
６．連絡可能な電話番号（携帯電話）
 *
連絡可能な電話番号を半角数字でご記入ください。※ハイフンは不要です。
７．連絡可能なメールアドレス
 *
連絡可能なメールアドレスを半角文字でご記入ください。
８．同伴者のお名前（複数で参加する場合） *
保護者の場合はお名前、高校の友人の場合はお名前と高校名をご記入ください。同伴者がない場合は「なし」とご記入ください。
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