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SRC Research お申し込みフォーム
発表日：2022年5月5日
会場：立山山麓スキー場特設会場
提出物：シートプレゼン（A4：1枚）、ビデオプレゼン（2分）
締切：4月28日（木）23時
最大16選抜 5日の本選で口頭プレゼン（2分）を行う。なお選抜者は5月2，3日に練習を行う。
オンラインでも可
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メディア承諾[参加者・保護者共通]
取材・報道における肖像及び発言内容の使用の同意をしますか？(子どもの理科離れをなくす会のパンフレット、ホームページ等に画像などが掲載されることがあります)（当日、記名した方以外の方がお見えになる場合もご同意いただくこととします）
同意します
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情報希望
当会の主催するロボット講座やイベント情報を子どもの理科離れをなくす会から送付いたします。
はい
いいえ
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出場年度
*
2022年度
出場種類
*
複数選択可
REAL Research（5月4日・5日）富山県立山山麓スキー場（オンライン参加）
REAL Research（5月4日・5日）富山県立山山麓スキー場（会場参加）
Other:
発表内容と履歴について
*
今回初めての発表
発表履歴あり
Other:
発表履歴がある方 その内容
今回の発表内容で外部で発表した実績のある方はその内容と結果を教えてください。例）日本学生科学賞 科学技術庁長官賞
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保護者氏名
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郵便番号
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住所
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電話番号
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半角数字でハイフンを入れてください
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チーム名
*
1人で参加の場合もチーム名を決めてください
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チーム人数
*
原則2人まで 親子での出場は不可
1人
2人
Other:
1人目
子どもの理科離れをなくす会 会員
*
はい
いいえ
Other:
名前（姓）-1人目
*
Your answer
名前（名）-1人目
*
Your answer
名前（姓）ふりがな-1人目
*
Your answer
名前（名）ふりがな-1人目
*
Your answer
生年月日-1人目
*
MM
/
DD
/
YYYY
学年-1人目
*
小学2年生
小学3年生
小学4年生
小学5年生
小学6年生
中学1年生
中学2年生
中学3年生
高校1年生
高校2年生
高校3年生
大学生
大学院生
社会人
保護者
Other:
所属-1人目
*
子どもの理科離れをなくす会、学校名、学部名、所属団体名など
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2人目
子どもの理科離れをなくす会 会員
はい
いいえ
Other:
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名前（姓）-2人目
Your answer
名前（名）-2人目
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名前（姓）ふりがな-2人目
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名前（名）ふりがな-2人目
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生年月日-2人目
MM
/
DD
/
YYYY
学年-2人目
小学2年生
小学3年生
小学4年生
小学5年生
小学6年生
中学1年生
中学2年生
中学3年生
高校1年生
高校2年生
高校3年生
大学生
大学院生
社会人
Other:
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所属-2人目
子どもの理科離れをなくす会、学校名、学部名、所属団体名など
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備考
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