お名前をご記入ください。

今回セカンドオピニオンを希望する部位について、前医での【診断名】または【診断内容】について記載してください。

今回セカンドオピニオンを希望する、【部位】を教えてください。例：右上一番奥の歯など。

該当部位についての【症状】は、いつからでて、どのような症状から始まり現在どのような症状に変化していますか？　変化がない場合は、発症時期と状態についてお答えください。

該当部位に対して、【治療】は行いましたか？治療した場合、どのような治療内容だったかなるべく詳しく記載してください。治療していない場合、なしとお答えください。

今回相談したい内容をご記入ください。

今回相談だけでなく、当院での治療をご希望ですか？　治療希望の場合は、通常の初診としてご案内します。

その他

何か医院・歯科医師に対しお伝えしたい内容がございましたら、ご記入ください。