FORM RE-01 | FORMULIR RE-ENTRY GEDUNG SAPPK

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

FORM RE-01 | FORMULIR RE-ENTRY GEDUNG SAPPK - 01

FORM RE-01 adalah Surat Keterangan Evaluasi Kesehatan Mingguan Civitas Akademika SAPPK ITB; Waktu pengisian Setiap hari Kerja mulai pukul 08:00 - 15:00 WIB.

Dalam kondisi di tengah situasi Bencana Nasional Wabah Infeksi COVID-19 ini, saya:

Nama *

NIP

Jabatan *

Unit Kerja *

Nomor HP. *

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini: *

1. Tidak mengalami demam (suhu badan 38 derajat celsius atau lebih)

2. Tidak mengalami gangguan pernapasan/batuk yang terus menerus atau berulangkali.

3. Tidak melakukan kontak dengan pasien positif COVID-19 dalam 2 minggu terakhir

4. Tidak bepergian keluar wilayah Metropolitan Bandung Raya dalam dua minggu terakhir

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms