113心智障礙者生活訓練暨家庭支持服務(智能、自閉類)申請登記表
登記前請詳閱以下說明,並提醒申請資料請勿填不實資料

基本條件
●智能障礙或自閉症(需領有身心障礙證明)
●15歲以上
●設籍並實際居住於台北市(※其一為新北市不予申請)


資源有限,申請後依登記順序安排聯繫,須經電話初篩,並視初篩結果安排社工到宅評估,以確認是否符合本方案服務對象。(故登記後無法立即提供服務請特別留意)
孩子、家長皆有意願使用服務且可接受配合社工到宅評估者再提出申請,以避免資源浪費;若經釐清其問題、需求不符本方案服務內容或是本方案無法提供處理議題、家長或孩子無意願配合,將會轉介其他單位或提供替代資源做為參考。

●方案為訓練並非臨托,故家長/照顧者須一同參與訓練、學習策略,以利訓練成效之延續
●方案以協助孩子提升或建立「能力」為主,意願問題、情緒問題與行為非此方案服務之範疇

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聯絡方式
單位:社團法人台北市自閉症家長協會  http://www.tpaa.org.tw 
地址:台北市延平北路四段115號1樓              E-mail:tpaa01@gmail.com 
電話:(02)2595-3937  蔡督導#23、社工#24      傳真:(02)2594-7374
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學員姓名 *
學員性別 *
出生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
年齡(實歲) *
本案僅服務滿15歲以上者
障礙類別 *
多重障請點選「其他」並填寫所有合併障別,例如:自閉症、智能障礙
障礙程度 *
設籍並實際居住的北市區域 *
此方案僅限服務 「設籍且實際居住」台北市之對象;若不符合請勿亂填
實際居住地址 *
申請者姓名 *
申請者與學員關係 *
申請者僅限父母或實際同住照顧者(如:兄、姊)
連絡電話 *
Email *
學員現況 *
消息來源 *
欲申請項目 *
請先詳閱上圖簡章各服務之說明,選填將作為參考,實際須經社工初篩、評估確認提供服務項目
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