牛樟芝滴粒申請表

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牛樟芝滴粒申請表

食品級牛樟芝滴粒提供高危險族群COVID-19確診者

牛樟芝滴粒申請表

姓名 *

寄送地址 *

收件人取件全家分店 *

聯絡電話 *

申請條件 *

快篩陽

Other:

性別 *

男

女

年齡 *

1-12

13-59

60以上

疾病等級 *

輕度

中度

重度

疫苗接種次數 *

無

一劑

二劑

三劑

病徵 *

發燒

喉嚨痛

咳嗽

Other:

是否已服用口服抗病毒藥物 *

無

Other:

食用牛樟芝滴粒前

請依自身感覺填寫在下列 □ 打勾。
0 無 1輕微 2中度 3 嚴重 4非常嚴重

目前喉嚨疼痛程度? *

無

目前咳嗽程度? *

無

流鼻水鼻塞情形? *

無

是否有發燒? *

無

是否有頭痛? *

無

是否有肌肉痠痛? *

無

是否有腹瀉/嘔吐? *

無

◎浩峰生技牛樟芝滴粒市價6000元(100粒/瓶)，因應防疫需求提供給高危險群食用，特生產五日份包裝(約50粒/瓶)，每人限一瓶，僅酌收物流與作業處理費用500元(貨到收款)

◎回覆問卷者可享有浩峰生技產品八五折優惠。

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