学校感染症罹患にかかる報告フォーム
学校保健安全法施行規則第１８条及び第１９条に定める「学校において予防すべき感染症」に罹患した学生は，感染症拡大防止のため出席停止期間が定められています。
「学校において予防すべき感染症」に罹患した場合は，以下の手順に沿って手続きを行ってください。
 
なお，授業を欠席する際の担当教員への連絡は，保健室や教学サポート課からは行っていません。
欠席する授業の担当教員から指定されている方法（‎Google Classroomやメール等）で，各自で担当教員に直接連絡をしてください。
Email *
１　医療機関で感染症と診断されたら，医師に登校許可日を確認し，以下のフォームから保健室に報告してください。
※保健室や教学サポート課への電話やメールでの報告は不要です。
※新型コロナウイルス感染症で，医療機関を受診せずに抗原検査キットで陽性が確認された場合も，必ず医療機関を受診してください。
※登校許可日よりあとに入力した場合は，公欠届として認められない場合があります。
氏名（漢字） *
姓と名のあいだに全角スペースを入力　例：三茶　太郎
氏名（フリガナ） *
姓と名のあいだに全角スペースを入力　例：サンチャ　タロウ
学生番号 *
学部・研究科 *
学年 *
年齢 *
それ以外の年齢は「その他」に年齢を入力（全角数字）
性別
①　罹患した感染症の疾患名を教えてください。 *
②　上記①で「その他（次の設問②に記入）」を選択【①以外の感染症に罹患】した場合は，疾患名を記入してください。
③　感染症を発症した日付を入力してください。 *
MM
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DD
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YYYY
④　医療機関を受診した日付を入力してください。
MM
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YYYY
⑤　医療機関から登校許可日が指示されている場合はその日付を入力してください。
MM
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DD
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YYYY
⑥　受診した医療機関名を記入してください。
２　医師が指示した登校許可日まで自宅療養してください。
医療機関から登校許可日が指示されていない場合は，下記を参照してください。 
３　療養終了後，「学校感染症罹患にかかる授業欠席届」を記入し，領収書・処方箋・診療明細書等を添付して教学サポート課に提出してください。
※治療したことがわかるものを確認した上で教学サポート課で押印します。 
４　欠席した授業の担当教員に「学校感染症罹患にかかる授業欠席届」を提出してください。
ご報告ありがとうございました。療養中の場合は，引き続き無理なく静養してください。
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