入会及び総会・勉強会申し込み（会員様）
令和5年度　居宅介護支援事業所連絡協議会　総会及び第一回勉強会
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事業所名をご記入ください *
該当箇所にチェックをお願いします *
Required
退会を選択された場合、差し支えなければ理由を教えてください。
管理者名をご記入ください *
事業所所在地をご記入ください *
事業所連絡先電話番号をご記入ください *
ケアマネジャーは何名在籍ですか？ *
そのうち主任ケアマネジャーは何名ですか？ *
特定事業所加算についてご記入ください *
Required
総会についてお答えください *
Required
欠席の事業所様は下記委任状の提出をお願いします。（記述欄に年月日と管理者氏名の記入をお願いします）

委任状

 

　私は、令和5年4月19日（水）に行われる2023年度定期総会に出席できませんが、議案の採決については議長に一任いたします。

 

勉強会参加者は何名様ですか？ *
Required
勉強会ご出席者様全員の氏名のご記入をお願いします
事業所代表メールアドレスをご記入ください（今後も当協議会の連絡に使用できるアドレスでお願いします。勉強会資料などを送らせていただきますので、くれぐれもお間違いの無いようご注意ください。） *
入会金納付先
【入会金（受講料）】5000円　令和5年4月18日迄下記へお振込ください。　
千葉銀行　小金原支店　普通3656062　　　　　　　　　
松戸市居宅介護支援事業所連絡協議会会計古川奈未　　

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