SURVEILANCE COVID-19 PUSKESMAS IRINGMULYO
Data ini diisi khusus bagi warga yang berdomisili di wilayah kerja Puskesmas Iringmulyo Kelurahan Iringmulyo Metro Timur serta peserta BPJS Puskesmas Iringmulyo yang akan berkunjung ke Puskesmas Iringmulyo dan warga yang telah melakukan perjalanan ke luar negeri atau ke luar kota terhitung sejak Maret 2020 sampai dengan waktu yang disampaikan selesai pandemi Covid-19 yang diumumkan oleh Pemerintah. Data-data yang diberikan adalah data yang sebenar-benarnya sebagai bahan pelayanan optimal kepada pelanggan dan meminimalkan risiko penyebaran wabah COVID-19. Data tersebut hanya dipergunakan untuk kepentingan surveilance serta TERJAMIN KERAHASIAANNYA.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Lengkap *
Jenis Kelamin *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat Lengkap Sesuai KTP/KK *
NIK *
Alamat lengkap saat ini (diisi jika alamat berbeda dengan KTP/KK)
NO.HP *
Kelurahan *
Alasan berkunjung ke Puskesmas Iringmulyo *
Required
Apakah Anda baru pulang dari LUAR KOTA atau LUAR NEGERI *
Jika YA, sebutkan Nama Negara/ Kota yang baru anda kunjungi
Kapan Anda kembali dari LUAR KOTA/LUAR NEGERI
MM
/
DD
/
YYYY
Apakah Anda sedang demam? *
Apakah Anda merasa sakit tenggorokan? *
Apakah Anda batuk? *
Apakah Anda pilek? *
Apakah Anda mengalami sesak nafas? *
Apakah Anda merasa nyeri di bagian dada? *
Apakah Anda diare/mencret? *
Apakah Anda lemas/lesu? *
Apakah Anda tidak memiliki keluhan ? *
Apakah Anda pernah bertemu/kontak dengan orang terdiagnosa Covid-19? *
Apakah Anda pernah berkunjung ke Rumah Sakit/sarana kesehatan berhubungan dengan rujukan COVID-19? *
Apakah Anda memiliki riwayat atau kontak dengan hewan penular teridentifikasi COVID-19 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms