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新型コロナウイルス感染防止対策プラン「より良い安心をつくろうClean space工事」お申し込みフォーム
こちらのフォームから、新型コロナウイルス感染防止対策プラン「より良い安心をつくろうClean space工事」をお申し込みいただけます。下記項目にご記入の上、ご送信ください。
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FOR BEAUTY会員No.をお持ちの方は、FOR BEAUTY会員No.をご記入ください。
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3. お申し込みのお店の商号名または会社名
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お申し込みいただくお店の商号名または会社名をご記入ください。
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4. お申し込みのお店の商号名または会社名(フリガナ)
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お申し込みいただくお店の商号名または会社名をフリガナでご記入ください。
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5. お申し込みのお店または会社所在地
*
お申し込みいただくお店または会社の郵便番号・ご住所をご記入ください。
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6. お役職
*
お申し込みいただくご担当者様のお役職についてご記入ください。
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7. ご担当者様お名前
*
お申し込みいただくご担当者様のフルネームをご記入ください。
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8. ご担当者様お名前(フリガナ)
*
お申し込みいただくご担当者様のフルネームをフリガナでご記入ください。
Your answer
9. 業種
*
お申し込みいただくお店または会社の業種をご記入ください。 ※ (例)美容業・飲食業
Your answer
10.ご連絡先(半角)
*
お申し込みいただくお店または会社のお電話番号(ハイフンを含む)をご記入ください。
Your answer
11. ご利用先のお店の商号名または会社名
*
ご利用いただくお店の商号名または会社名をご記入ください。(複数記入可) ※ (例)1.Hair Salonプック本店・2.Hair Salonプック名駅店
Your answer
12. ご利用先のお店または会社所在地
*
上記11.でご記入いただいた順番の通りに、ご利用いただくお店または会社の郵便番号・ご住所をご記入ください。 ※ (例)1.郵便番号・住所・/2.郵便番号・住所
Your answer
13. ご希望設置台数
*
上記12.でご記入いただいた順番の通りに、ご希望の設置台数をご記入ください。 ※ 1.3台/2.6台
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14. お見積書のご希望
*
下記項目のいずれかへチェックください。尚、お見積書を希望するにチェックの方は、以下(割引診断)14.15.へお進みください。 ※ 本件お見積書はあくまでも本件企画対象の工事(別紙カタログ、新型コロナウイルス感染防止対策プランより良い安心をつくろうClean space工事の通り)としてしております。あらかじめご了承ください。
お見積書を希望する
お見積書を希望しない
Required
14. (割引診断)現在のご使用・ご契約状況
*
今回ご利用いただくお店または会社所在地において現在のご使用・ご契約状況にあてはまる項目へチェックください。(複数チェック可)
FOR BEAUTY会員へご登録いただいている方
タカラベルモント株式会社の美容機器またはデンタル機器をご使用いただいている方
タカラベルモント株式会社の美容商材LebeL(ルベル)をご使用継続いただいている方
株式会社USENの提供する商品・サービスをご契約継続いただいている方
セコム株式会社の提供する商品・サービスをご契約継続いただいている方
株式会社保険見直し本舗にて保険をご契約継続いただいている方
カニエJAPAN株式会社にてプロパンガスをご契約継続いただいている方
株式会社シャリオンのセルフホワイトニング機器をご使用いただいている方
株式会社BITの機器I NAIL(アイネイル)をご使用いただいている方
アクア株式会社のコインランドリー機器をご使用いただいている方
株式会社ガモウとのお取り引きをご継続いただいている方
株式会社リズムコーポレーションとのお取り引きをご継続いただいている方
株式会社ビオサプライとのお取り引きをご継続いただいている方
株式会社ピービーハーツとのお取り引きをご継続いただいている方
いずれも該当しない
Required
15. (割引診断)新規お取り引きのご希望
*
新規でのお取り引きをお考えの方はご希望の項目へチェックください。(複数チェック可)
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タカラベルモント株式会社の美容機器またはデンタル機器について相談したい
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セコム株式会社の提供する商品・サービスについて相談したい
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カニエJAPAN株式会社のプロパンガスについて相談したい
株式会社シャリオンのセルフホワイトニング機器について相談したい
株式会社BITの機器I NAIL(アイネイル)について相談したい
アクア株式会社のコインランドリー機器・コインランドリー事業について相談したい
株式会社ガモウとの美容商材仕入れ取り引きを希望する
株式会社リズムコーポレーションとの美容商材仕入れ取り引きを希望する
株式会社ビオサプライとの美容商材仕入れ取り引きを希望する
株式会社ピービーハーツとの美容商材仕入れ取り引きを希望する
考えていない
Required
16. 現地調査のご希望
*
下記項目のいずれかへチェックください。 ※ 現地調査を希望するにチェックの方につきましては、後日担当者よりお申し込みのご登録先へご連絡させていただきます。
現地調査を希望する
現地調査を希望しない
Required
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