グリーフケア基礎講座 オンデマンド受講申込みフォーム
2023年5月より受講受付をしております、グリーフケア基礎講座 オンデマンドのお申込みフォームです。
講座の案内などはメール（PC）を通じてお返事しておりますので、なるべくPCのメールアドレスをご記入いただければありがたいです。携帯などの場合、info@live-on.me の受信をできるよう設定をお願いします。
講座の詳細はこちらよりご覧いただけます。
Google にログインすると作業内容を保存できます。詳細
メールアドレス *
１）お名前 *
例：山田　桃子　　全角で、姓と名の間にスペース
２）お名前のフリガナ *
例：ヤマダ　モモコ　　全角で、姓と名の間にスペース
３）郵便番号 *
例:116-0002　 すべて半角、ハイフンあり
４）都道府県 *
例：東京都　
５）市区町村以下の住所 *
例：荒川区荒川4-25-8-603
６）お電話番号 *
例：09012345678  すべて半角、ハイフンなし
７）講座で使用したいメールアドレスが上記のメールアドレスと異なる場合はご記入ください。
※なるべくPCのメールアドレスをご記入いただければありがたいですが、携帯などの場合info@live-on.me の受信をできるように設定をお願いします。
８）生年月日 *
例: 1983/11/17　すべて半角、スラッシュ / で区切る
９）ご職業・お立場 *
※複数回答可
必須
１０）身近な人（ペットも含む）を亡くされたご経験はありますか
※ 死別経験の有無は受講の可否に関係ありません。どのような方が受講されているかを知るために入れている質問です
選択を解除
１１）ご所属の法人名・組織名・寺院名など
１２）受講の動機、どんなことをこの講座を通して得たいと思われているかお聞かせください。（なるべく具体的に） *
１３）何を通じて講座を知りましたか？ *
必須
１４）これまでリヴオンの主催する講座にご参加されたことがある場合、ご回答ください
１５）リヴオン以外で、グリーフケア・サポートにまつわる講座などを受講されたことがあれば、講座名などをご記入ください
１６）受講にあたって心配なことや、気になっていることなど、主催者に知っておいてほしいことなどあれば、お聞かせください
１７）領収書の必要な方は宛名をお聞かせください。
１８）事前に『グリーフケア基礎講座』の教科書をご購入くださった方はこちらにチェックをお願いします。
講座の受講料が3,000円引いた額になります。
◆ 個人情報のお取り扱いについて
ご記入いただきました個人情報は、この講座のフォローアップ、及び、今後同様の企画を行う場合のご案内・ご連絡の目的で、一般社団法人リヴオンにて使用させていただき、取扱基準に従い厳重に管理いたします。個人情報の取扱いにつきましては、下記をご確認ください。一般社団法人リヴオン（https://www.live-on.me/privacy/）
 *
◆ 通信およびご視聴環境について
本講座はストリーミング方式による動画視聴型の講座となりますので、ご視聴の際には、インターネット環境が必要となります。ご利用にかかる通信費(パケット代)はご自身のご負担となりますので、ご自宅のWi-Fi等安定した環境でのご視聴をお勧めいたします。スマートフォン端末での通信費は、ご利用の通信会社やご契約プランにより内容が異なりますので、ご利用の際にはご注意ください。
 *
送信
フォームをクリア
Google フォームでパスワードを送信しないでください。
このコンテンツは Google が作成または承認したものではありません。 不正行為の報告 - 利用規約 - プライバシー ポリシー
Google フォーム