Formato para levantamiento de información de servidores en el Grupo de Riesgo - COVID 19
El presente formulario tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA y estará sujeto a verificación posterior
Sign in to Google to save your progress. Learn more
N° de DNI *
Apelllidos y Nombre *
Dependencia *
Régimen Laboral *
Presentó algunas de las siguientes condiciones de salud *
Si
No
Mayor a 65 Años
Hipertensión Arterial
Diabetes mellitus
Enfermedades Cardiovasculares
Asma
Enfermedad pulmonar crónica
Insuficiencia renal crónica
Cáncer
Obesidad
Otros estados de inmunosupresión
Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. Report Abuse